五大理賠糾紛 保險公司沒說的祕密

這樣的理賠結果，我完全不能接受，非常、非常不合理；尤其，原本以為可以理賠，但後來卻完全不行，當下真是氣炸了，有被騙的感覺！」

三十五歲的余小葳（化名），在金融業服務超過十年，對理財、保險規畫向來很有想法；不但會自我定期檢視保單，還會適時調整保險內容。四年多前，她就加強了醫療險，不論是住院醫療，或實支實付型險種，都買到足夠的保障。但她沒料到，業務員說好可以理賠的內容，最後卻不是那一回事。

「我經常中耳發炎積水，上門求診後，醫師建議做中耳炎引流手術；我在第一時間告知保險業務員，業務員則根據我的投保內容，及過去豐富的理賠經驗，告訴我門診手術可給付一萬元。」余小葳講起這段往事，還是一肚子火，「投保的公司在還沒被合併前，同樣是引流手術，理賠申請都沒問題；不料合併後，保險公司就拒賠了。」

原來，業務員主動幫余小葳申請理賠後，保險公司承辦人員告訴他，引流手術在健保認定是處置治療、而非手術；且在余小葳的醫療收據中，也未出現「手術費用」，而是「處置費用」項目；換言之，在保險公司的認定裡，這根本不是門診手術，自然不會給付理賠金。

「保險公司解釋，該商品是前公司時代留下來的，保障內容不變，但適用手術項目，已改為依據健保署所列細項，其中內容不包括引流手術，公司也就不必給付。」余小葳轉述保險公司說法，「好在我的業務員熱心協助，細心釐清理賠規則，否則我一定會到金融消費評議中心去申訴！」

這位業務員仔細研究保單條款，發現終身醫療的耳部手術項目，確實不含引流手術，但實支實付的手術條款裡，有一項針刺式「鼓膜穿刺術」，較符合引流手術治療方式，業務員以此向保險公司爭取理賠，經過評估，保險公司也同意給付；「這真的要很感謝我的業務員，但原以為能理賠一萬元，最後只拿到一千元，心裡還是不太好受。」

有伏筆》依據健保認定  保單大不同  投保看清楚

「其實，以過去在前一家保險公司的工作經驗來看，手術給付項目，並非完全與健保給付項目同步；換句話說，健保有的手術項目會給付，但非健保所認列的手術項目，也大多以開放方式給付，像冷凍或雷射治療。」余小葳的業務員李先生解釋。

他表示，現行健保制度下，不少人以為是手術的項目，已多改為處置，如果保險公司照此認定，就會有愈來愈多雙方認知不同的爭議產生，「隨著醫學進步，新形態手術若不在健保涵蓋項目內，也容易出現理賠糾紛，此時就要看各家保險公司條款內容，或有無開放給付。」

舉例來說，有些保險公司會特別註明，若保戶所做的手術項目不在附表上（保險契約內容），可由保險公司與被保險人比照該表，依程度相當的手術項目給付比例，核算給付金額，這樣也算是各退一步的折衝作法。

過去幾年，金融消費評議中心也接獲不少「手術認定」的申訴案件，其中一例，即是保戶因左手掌病毒疣，到某診所接受「冷凍治療」，並向保險公司申請手術理賠金，而遭到拒絕。當時，保險公司便以不符合手術定義：「使用刀、剪做診斷，及治療之醫療行為」，不予理賠。

但事實上，金融消費評議中心判定，此案例保險公司仍應給付理賠金。主要原因，在保單條款中約定，若保戶所接受的手術不在表定範圍時，可由保險公司與保戶協議，比照程度相當的手術項目給付倍數，核算給付金額；另外，保險契約中，也並未明訂以「健保醫療支付費用標準」當作手術定義，在契約有模糊空間下，保險公司仍應賠付。換言之，想要捍衛自己的保障權益，第一步，就是仔細看清保單條款。

而經過這件事，余小葳也從不愉快的理賠經驗中學到一課，並設法搞懂保險公司的理賠邏輯。「投保時有兩件事是常識，但身邊親朋好友常不以為意，也為日後理賠帶來大麻煩；一是絕不能帶病投保，不誠實告知；另一是要真的知道自己買了什麼保險，所有保單都要了解其基本結構、承保範圍，千萬不要隨便簽名。」她強調。

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有訣竅》釐清保險邏輯  條款太複雜  必須問到懂

除了提醒基本動作外，余小葳也做了很多功課，涉獵了許多保險基本知識與常識，「為徹底了解自己的投保內容，很多不清楚的條約、規範，現在我都會打破沙鍋問到底，等於在測試業務員的專業及服務熱忱，雖不是太好搞的客戶，但有理賠糾紛時，就知道如何捍衛自己的權益。」

余小葳舉例，「像朋友因罹患紅斑性狼瘡驟逝，參加告別式後，儘管難過不捨，但我還是在第一時間用LINE詢問業務員：若自己得了這個病，有哪些保障及理賠額度？先前投保的重大疾病險，有無涵蓋紅斑性狼瘡一次性給付？還有，大學剛畢業時買的重大疾病險給付項目也較少，我就會提醒自己，在經濟能力許可時，要再增加投保項目與額度。」

另外，每次只要看到新聞報導出國旅遊、或交通事故，余小葳也會提醒自己，只要出門旅遊，不論國內外，都要把旅平險列入「打包項目」；「尤其，知道自己的存款，無法支付臨時性龐大醫療支出時，就更能體會保險給付的重要。」她語重心長地說。

很多人抱著「花小錢買保障」心態投保，但你是否曾像余小葳一樣，明明定期檢視保單，也自認做足保障，但真的有醫療需求時，卻求助無門？根據金融消費評議中心資料統計，二○一四年爭議類型中，有八八％申訴案件與保險有關；其中，壽險爭議約占七三％，當中與保險金理賠相關部分，約有五八％。換言之，保險業爭議有超過一半與「該不該賠」有關，讓人不禁懷疑，是否投保容易理賠難？

若進一步釐清「理賠難」的原因，恐怕會跌破不少人眼鏡，原來民眾與保險公司存在嚴重的認知差異，是理賠申訴案件層出不窮的關鍵；而想要避免糾紛，順利理賠，不妨先從過去五大壽險理賠爭議中，重新檢視，必要時甚至應適時修正認知。

以一四年人壽保險五大理賠爭議類型來看，高居榜首的是「必要性醫療」，申訴及申請評議件數約占一七％；其次是事故發生原因認定約九％；殘廢等級認定八．七％、理賠金額認定八．二％；投保時已患疾病或在妊娠中約占七％；其他像是手術認定、違反告知義務、除外責任、癌症或其併發症認定，及承保範圍，申訴比率也不低。

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有糾紛》理賠常見問題  認知有差異  給付釀爭端

「健保制度雖已提供一般人基本照護，但對醫療品質的要求，卻是因人而異，消費者常透過醫療保險，轉嫁難以預期的住院花費風險；但有些時候，保戶就是該注意卻未注意，以致衍生不必要的理賠糾紛。」某保險公司理賠部主管私下透露，最明顯的例子，就是要保書上健康告知詢問事項，少數保戶會存有僥倖心態，隱匿事實，最後被發現，保險公司就會以違反告知義務為由，解除保險契約，損失已繳交保費。

除了故意隱匿實情外，更多時候是「認知差異」問題，造成理賠爭端。例如，不論是實支實付，或日額型住院醫療險，保險公司會依據保戶投保額度，在保單條款約定限額內給付；換句話說，實務給付都有上限約定，並非無限制給付，投保時都必須向業務員確認清楚。

為使民眾搞懂主要保險理賠爭議原因，以下就針對金融消費評議中心所提供的「必要性醫療」、「事故發生原因認定」及「保前疾病」案例，請保險專家分析常見的糾紛，並提供一般人最實用的建議，避免日後發生類似情況。

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• 壽險:人壽保險，有廣義和狹義的分別。廣義的壽險，是指人身保險，相對於保障非人的產物保險；狹義的壽險，是人身保險中的一種，以人的生死為保險事件，保險公司根據合約的規定，負責對被保險人在保險期限內死亡，或生存至一定年齡時，給付保險金。

必要性醫療爭議多  住院未必賠全額  中醫治癌很難賠

三年多前，陳小姐因急性扁桃腺炎併腸胃道不適、疑似流行性感冒等病症，赴某醫院住院治療八天，事後她向保險公司申請理賠。但保險公司卻只給付四日住院保險金，讓陳小姐相當不服氣，決定申訴。

保險公司則認為，陳小姐在住院期間，並無須接受住院急性醫療照護情形，在此情況下，實在很難認定有住院治療八日的必要。

「遇到類似爭議，我們會諮詢專業醫療顧問意見，也就是按照醫療常規、被保險人病歷摘要，及護理紀錄綜合研判。」金融消費評議中心總經理張冠群解釋。像這個案例，病人住院主因，是發燒與頭痛，就病歷記載，住院第四天起，體溫就恢復正常，之後也沒有發燒，及其他嚴重症狀，原則上，若無其他醫療問題應可出院，因此很難做出對申請人有利的認定。

張冠群指出，一般來說，必要性醫療認定可分成住院與非住院兩種；住院定義條款很清楚，即「經醫師診斷，其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療。」這部分也包含日間留院觀察，而這也是保險實務上，常見的理賠糾紛。

「像日間住院及留院觀察，到底算不算住院？爭議就很大；針對這部分，在實務上，法院會依據職權，判定保險公司必須採全額給付或比例給付（例如，日間住院八小時，按比例賠付日額的三分之一），但法院一般認為，擬定契約者，對契約內容的明確性有疑義部分，要做對被保險人有利的解釋。」他說，像舊保單定義，並沒有以過夜為必要，而有模糊空間，就會做對保戶有利的判決。

換句話說，若保戶在「必要性醫療」認定，與保險公司發生爭議，較有利作法，是準備充分醫療資料，「包括醫師診斷證明、完整的病歷，及住院期間的護理紀錄，當中都有餵藥，或打點滴等積極治療事實，或可從中看出發燒、併發症等。」張冠群說，就金融消費評議程序，會將資料送至醫療顧問，因此內容越完整，顧問做的判斷也就會越精準。

另外，在一四年一月之後購買的新保單，保戶應特別注意，是否有排除日間住院條款；而在此之前投保住院醫療險的人，則不受限制，日間住院仍可理賠。

釐清保障內容及範圍，有醫療需求時才不會求助無門。(攝影／陳俊銘)

輔助調養非治療  理賠看必要性

蔡太太投保防癌終身壽險，多年後，經醫師確診罹患乳癌，接受手術切除後，她開始透過中醫，希望藉此恢復身體各項機能，好面對未來西醫療程；「這難道不是保險契約條款，關於必要癌症門診治療定義？保險公司依照約定，本來就該理賠。」她相當堅持。

張冠群解釋，中醫治療常被認為是輔助，像是「活血化瘀」、「清熱解毒」，是否代表積極治療，在實務上就常有爭議。

上述案例，經評議中心調閱門診病歷顯示，蔡太太並未接受注射性化學、放射線等藥物治療，也沒有癌症相關用藥；而中醫門診用藥部分，也都屬「飲食調養」，以減輕患者痛苦及合併症，進而達到延長患者生命目的，並不符合保險約定。

「中醫治療理賠關鍵，在門診藥物究竟是調養類，或有無直接且積極治療效果，這部分容易造成一般人誤解；換句話說，還是要看藥物本身是否具『必要性』。或可特別請中醫師開立證明，說明藥物本身有積極治療功能，可直接對抗癌症；例如有些病症，中醫師可能會用蜈蚣當作藥材，以毒攻毒，這樣也算有治療功能。」張冠群說。

意外事故認定難  外力若引發舊疾  保險公司不理賠

四年多前，廖先生因工作搬運重物時，不慎跌倒撞傷，造成第五椎弓斷裂住院十七日。出院後，他同時向A、B兩家保險公司申請理賠，A人壽很快依約給付傷害保險金，但B人壽卻拒賠。「理賠人員告訴我，第五椎弓斷裂是因為骨刺引起，非外力造成。但主治醫師說，人多少都會有骨刺，且骨刺不可能會造成第五椎弓斷裂，這分明是意外造成的，還有診斷書為證。」

而經評議中心判定，椎弓斷裂可以分為外傷型及其他型；一般椎弓斷裂，並非單純外傷造成，而是先天發育不良，或重複負重受力累積，及退化造成。至於外傷型椎弓斷裂，因所受外力強大，常有骨折及脫臼情形；但依求診病歷顯示，廖先生存在腰椎退化性疾病，且無任何骨折及脫臼症狀，因此第五椎弓斷裂，並非意外事故所致。

「意外事故認定，須是外部原因造成，而非疾病引起，所謂天外飛來橫禍，就是意外險保障範圍；實務上常見爭議，就在確認這部分因果關係，也就是傷害發生主因，究竟是外力所致，還是與身體產生的狀態有關。」宏觀財務顧問總經理邱正弘表示。

法院判決有前例 認清主力近因

進一步以法院判決經驗來看，只要事故發生原因，與疾病、細菌感染及器官衰竭（退化）有關，就不屬於意外險保障範圍。「法院認定以『主力近因』為原則，也就是造成意外事故，最接近且直接原因、觸發一連串連鎖效應的關鍵。」張冠群補充，舉例來說，某人因為跌倒引發心因性休克，導致死亡，在意外事故認定上，就屬心臟疾病問題，而跌倒（外力）算是引發死亡的間接原因，實務上就不算意外險理賠範圍。

由於意外險保險金額較高，保戶若要主張相關理賠，就要想辦法證明事故因果關係。最直接的作法，可請醫師在診斷證明中，詳細填寫死亡原因；民眾若要自保，就必須強化保險內容，除了投保意外險外，也要確認醫療保障是否足夠，以免意外認定有爭議，在急需用錢時，還要為理賠金煩惱。

保前疾病未告知  保險公司若查實  中斷契約且不賠

十五年前，莊先生向保險公司投保終身壽險，又在七年前加保住院醫療險；加保後隔年起，陸續因「酒精性精神病、精神官能性憂鬱症、癲癇」多次住院，向保險公司提出理賠申請，卻遭拒絕。保險公司主張，莊先生在投保住院醫療險之前，就陸續因「癲癇」、「高血脂症」及「急性消化性潰瘍」等疾病就醫治療，屬保前疾病，因此不負理賠責任。

「保前疾病」與「違反據實說明義務」情況類似，但其實適用法條不同，保前疾病是依《保險法》第一二七條規定：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中，保險人對該項疾病或分娩，不負給付保險金額責任；而違反據實說明，則是《保險法》第六十四條規定，故意隱匿或遺漏不實說明，而影響保險公司對危險的評估，保險公司可解除契約，且不退還已繳保險費。

上述案例經調閱病歷，發現莊先生確有癲癇病史，且酒精性精神病，是長期酒精濫用，所引發的嚴重精神病症。經評議中心諮詢顧問意見後，判定莊先生住院原因，與投保前「酒癮」、「癲癇」病症屬同一疾病，因此不予給付理賠金。

邱正弘表示，保前疾病與不實告知糾紛，常見因素有二，一是業務員誘導、資訊傳遞不夠清楚，也就是為了承保，說了太多不應被期待的事；另一是訊息不對稱，導致保戶產生認知落差。「值得注意的是，保前疾病是以確診為主，就算投保時已生病，但未經醫師確診，就不算不實告知。」

醫療險等待期內  沒有理賠責任

另外，六十天至九十天等待期，是醫療險特殊規定，例如投保一個月內罹癌，保險公司就沒有理賠責任；若想規避風險、避免爭議，張冠群認為最好的辦法，就是在身體狀況還不錯時趁早投保。簡單講就是，消費者自我風險意識還要再高一些。

最後，磊山保經通路長林世德提醒，要避免違反據實說明爭議，別無他法，就是誠實告知、主動告知。「像一般住院醫療或手術，保險公司一定會調閱病歷，若保戶先前已告知，只要證明業務員知道這件事，保險公司仍應理賠。」因此，與其被保險公司發現違反據實告知、解除契約，不如一開始就講清楚說明白，就算被拒保，也能及早因應、另做規畫。