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二代健保何去何從?

二代健保何去何從?

2010-12-16 09:27

全民健保應該對弱勢納保人給予適度補貼,對一般納保人則應回歸社會保險應有的費率機制。過度操弄公平,即使短期有效,長期未必有利。

強調公平的二代健保修法草案,被執政黨立法委員以不符公平的理由要求重擬,這是怎麼回事?其實,沒有任何制度可以做到百分百的公平,二代健保或許是過度操弄了公平,結果引起反效果,才被退回重擬。「公不公平」可能是假議題,「合不合理」才是真關鍵。

台灣的健保制度所以受到國際肯定,與就診便利、診費低廉,以及納保範圍廣泛等特色有關。不過,就診便利與納保廣泛也鼓勵重複看診、檢查,與領藥現象。加以藥價黑洞,與醫院監理困難形成的劣幣驅逐良幣趨勢,使得全民健保的醫療支出浪費問題難解。醫療收入不敷支出,導致費率不斷調高,則是制度惡化的表象。

所以健保改革的重點,不只在費率合理化,更應減少醫療支出浪費,提升醫療品質與效能;但是一般大眾只關心費率是否加重自己負擔,不關心醫療支出效能是否得以提升。主管機關則將健保不能倒閉,視為健保改革的當務之急,於是,如何提高費率收入又能獲得大眾支持,反而成為二代健保改革的核心議題。

在這個議題上,二代健保提出以家戶的總所得作為計費新標準,取代現行工作所得,完全符合促進公平理念。可是理想不等同事實,實施所得稅最上軌道的國家,若想要掌握民間收入的八十%,恐怕都有困難,何況台灣面臨嚴重的租稅減免與逃漏,又缺乏國際租稅合作。學術界對各國所得稅是否能實現社會公平,早有很多反省,台灣也因為所得稅不公平而滋生許多民怨。

不過,各國以經濟競爭或公平理由調降所得稅率,已經成為長期趨勢。美國的最高稅率由過去的九○%以上,下降至目前約四○%左右,台灣則從六○%降為四○%。其實,在公平目標不能完全落實下,降低稅率未嘗不是妥協手段。可是二代健保卻反其道而行。最初規畫的高低保費差距約是十六倍左右,最後提出的草案則擴大到約六十倍水準。完全無視所得稅的不公平性,難免引起薪資所得者的新仇舊恨,並使家戶總所得計費標準陷入不可承受之重。

將二代健保高低費率差距拉大的動機或許良善,是期待所得高者對健保多些貢獻,但難免有只漲少數人保費,不得罪多數人的民粹心態。但既要增加保費收入,又要讓大多數納保人費率不增反減,天底下有這麼美的事情?豈會沒有代價?

全民健保應該對弱勢納保人給予適度補貼,對一般納保人則應回歸社會保險應有的費率機制。過度操弄公平,即使短期有效,長期未必有利。

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