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健保費率的公平標準如何訂?

健保費率的公平標準如何訂?

林全

名人專欄

732期

2010-12-30 14:18

健保改革的重點應在改進醫療資源使用效率,如今因費率公平爭議而失焦,是公平標準無法釐清所致。

健保改革的重點應在改進醫療資源使用效率,如今因費率公平爭議而失焦,是公平標準無法釐清所致。


每個人都可以用不同的公平標準評論不同議題。但涉及所得重分配的公共議題時,公平的標準通常只有兩類。一類標準是從滿足基本生活需要著眼,認為政府的義務是滿足經濟弱勢者的基本生活需要,包括醫療需要在內。根據這類公平標準,有經濟能力者應該自己負擔醫療費用,而沒有經濟能力者則由社會替他支付醫療費用。

將這類公平標準應用在國內健保制度上,健保費率就應該採取單一費率,大家一體適用。但是繳不起保費的經濟弱勢者,則由政府繳付。非但如此,弱勢者的健保看診自負額,也應該由政府負擔,否則他們仍然沒有能力看病。若從這類標準衡量,則現行或擬議中的健保費率制度,要求無力負擔醫療費用的經濟弱勢者付費,以及要求中高所得者繳納健保費率超過平均費用,其實皆屬不公平。

另外一類公平標準是依所得高低不同,負擔不同費用,又稱為量能負擔的公平。在此一標準下,所得相同者負擔應相同,是謂水平公平。所得不同者,則所得越高應負擔越多,是謂垂直公平。各國的綜合所得稅累進課稅制度,便是採取此類公平標準。

如果國內健保制度採取量能負擔的公平標準,則不僅應該將家戶的總所得納入計費範圍,而且費率也不應該有上限。可是,無論現行或擬議中的健保費率,都有保費上限規定。從量能標準的觀點看,此時所得超過上限者因為沒有負擔更多保費,所以違背了垂直公平標準,是對所得未達上限者不公平。

既然如此,為什麼主張健保費率量能負擔者,會同意費率上限呢?答案不難想像。如果沒有上限,有些人每年繳納的健保費可能超過百萬元,甚至數千萬元,這只會凸顯健保費率採取量能負擔的荒謬性,而非公平性。何況如果費率沒有上限,不如併入所得稅徵收,何必多此一舉?

其實,全民健保主要在滿足弱勢者的醫療需求,應該比照一般社會福利制度,以滿足基本需求的公平標準為原則,設計費率機制。至於量能負擔的公平,即使有宣示意義,也不宜過度強調,否則必然自相矛盾。

現在健保費率爭議的困境正是如此。或許是為了討好民粹,大家都強調量能負擔公平的費率機制,卻因為非薪資所得難以掌握,又有保費上限規定,結果既不符合水平公平,也違背垂直公平。而且未來即使勉強修法通過,沒錢看病的人還是得付錢才能看病。

(本專欄隔周刊出)

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