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該買癌症險,還是重大疾病險?加倍防癌一定要這樣買!

該買癌症險,還是重大疾病險?加倍防癌一定要這樣買!

吳鴻麟

最新觀點

達志

2019-05-31 17:20

「台灣平均每4分58秒就有一人罹癌」、「每10分鐘56秒有1人死於癌症」、「寒舍集團創辦人蔡辰洋因為急性心肌梗塞過世」、「在台灣洗腎人口達到8萬5千人,年花健保500億元,平均每名洗腎患者花費60萬元」斗大的新聞標題,看得人心驚肉跳,癌症、心肌梗塞、腦中風等重大疾病,不僅成為台灣國人健康的第一殺手,更奪去無數生命。

疾病的產生無法有效預防,但是,疾病的風險卻可以提早分攤。

 

據衛生福利部統計,截至2017年底,領取重大傷病證明的人數已超過96萬人,相較1995年健保開辦時人數成長已超過4倍。

 

其中需積極或長期治療之癌症、慢性精神病、需終身治療之全身性自體免疫症候群,及慢性腎衰竭(尿毒症)需定期透析治療者等,前四項重大傷病的領證人數,已占全部領證人數約86%。

 

因慢性腎衰竭需要洗腎的人數,更是每年不斷增加,至2016年止,全台因長期洗腎患者有8萬5,118人,而領取重大傷病證明人數已達8萬4,492人,每次住院日數平均為10.6日,住院醫療費用約6萬元。

 

換算之後,每天的醫療支出將近6千元,長期下來,常成為患者家中經濟與社會醫療的沉重負擔。

 

全民健保開辦以來,嘉惠許多重症患者,現行健保制度提供重大疾病患者基本的醫療照護費用,然而,仍有些項目是健保並不給付,包括病房差額、治療癌症的部分標靶藥物、保健品、化療後療養品等。

 

例如,每個療程超過10萬元,常見的癌思停(Bevacizumab,Avastin)標靶藥物,通常健保僅僅給付與其他化療藥物合併使用於移轉性大腸、直腸癌的患者身上,否則就須自費。

 

自2013年至2015年6月止,因DRGs制度,健保停止支付的藥品就多達3,104款,被停的大部分是已經過專利期的藥品。

 

健保署目的在於降低成本,希望醫院診所改開國內藥廠的學名藥(註),但健保停止支付的藥品中,仍有172款無替代藥品。如果民眾要繼續使用這些藥品,就得改為自費負擔。

 

其他健保不給付藥物,必須由患者自掏腰包的,包括女性常見的乳癌、一發現就很嚴重的肺腺癌等,往往幾個療程下來,每年治療癌症的費用要花上百萬元,一般家庭恐怕都無法負擔得起,唯一可行的方法,就是透過商業醫療保險來彌補財務缺口。

 

再者,由於現行的DRGs 制度,有許多疾病可能無法長期在醫院住院接受治療,而大部分的健康醫療險必須住院才能理賠,洗腎患者就是最好的例子。如果僅靠住院醫療險恐怕仍然不夠,還必須透過規畫重大疾病保險,以填補風險缺口。

 

重大疾病「理賠認定」門檻高

 

目前市場上傳統的重大疾病險,保障範圍包括腦中風、惡性腫瘤(癌症)、心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、重大器官移植手術(心、肺、肝、胰、腎及骨髓)、慢性腎衰竭(尿毒症)、癱瘓等7種疾病。

 

不過,由於重大疾病險理賠認定門檻過高,常造成被保險人與保險公司間的理賠爭議,例如,投保人發生心肌梗塞,因為未及時搶救,可能在短短幾分鐘內就死亡,但是,根據保險公司的保單條款明定。

 

「心肌梗塞」的理賠條件有3項:

 

1.要有典型的胸痛症狀

 

2.最近心電圖異常變化

 

3.心胸酶異常上升

 

以上3項症狀,缺一不可。

 

一般人以為,發生心肌梗塞應該會先有「胸痛」現象,其實不然。根據統計,約有三分之一的心臟病患者不會有胸痛症狀。甚至沒有胸痛症狀,引發突發性心肌梗塞,更嚴重的可能致死。

 

因此,一旦「心肌梗塞」沒有出現上述3個症狀,保險公司依保單條款將拒絕理賠,也因此產生的保險糾紛層出不窮。

 

此外,任何疾病都有一段「觀察期」,來判斷能否治癒的時間。重大疾病險或癌症險也有所謂的「等待期」,一般來說,約為0至90天,也就是說,在核保後90天內,若不幸罹患重大疾病,保險公司不需理賠。

 

因此,投保時,千萬要看清楚保單條款,選擇等待期愈短的愈有利。

 

癌症已成為國人的頭號殺手,萬一不幸罹患癌症,除了癌症險可以理賠,連重大疾病險也能理賠。但這兩種保險有什麼差別?是不是兩種保險都要保,比較「保險」呢?

 

除了一般常見的癌症險,能夠用來轉嫁罹癌的醫療費用外,其實重大疾病的7項理賠項目中,也有一項是癌症,兩者保障內容有所不同。

 

傳統型的癌症險,要符合下列兩個條件,才能夠申請理賠金:

 

符合罹患癌症的定義:大部分的癌症險將原位癌(指第0期的初期癌症,因治癒率高,排除在保險範圍之外)及併發症排除在外。

 

符合「理賠項目」:常見的理賠項目包括初期罹癌保險金、癌症住院醫療、癌症手術保險金、化療或放射治療保險金、手術後門診費用等。

 

隨著醫療技術進步,現在許多癌症治療可以不必住院,在家自行口服化療藥劑,但因為未符條款住院治療規定,所以就可能面臨無法符合理賠條件的情況。

 

目前也有保險公司推出初次罹癌一次性給付的防癌險,就可以不必受到條款治療的限制,好處是被保險人可以自行運用這筆資金,做為因罹癌無法工作的生活補貼、標靶治療及新藥的費用。

 

但缺點是,萬一癌症治療期及術後復元的情況欠佳,需要更長的治療時間,如果沒有善加管理這筆資金,可能面臨理賠金花光的窘境,因此,仍存在著相當大的不確定性及風險。

 

重大疾病險最常見的7項疾病中,以癌症的理賠率最高。根據健保署統計,國人持有重大傷病卡前5名的疾病,癌症排名第一。在符合重大疾病險中癌症的定義後,即可申請癌症保險金。

 

這裡要特別解釋的是,重大疾病險與癌症險最大不同的是,重大疾病險有關癌症不理賠的項目,包括原位癌、第一期何杰金氏病、惡性黑色素瘤以外的皮膚癌及慢性淋巴性白血病,上述這4種病排除在保險公司承保的範圍內。

 

至於傳統型癌症險大多為持續性給付,同時有身故理賠金;而重大疾病險及新式癌症險大多是一次性給付方式,在選擇險種時,保險金的給付方式一定要納入投保考量中。

 

為了避免過去重大疾病險與癌症險因為各家保險公司「定義不明」的理賠爭議,金管會與保險業者研議「嚴重特定傷病疾病項目及定義」(計22項)及「癌症保險之癌症定義」,自2019年1月1日起實施,過去不同保險公司不同做法的爭議或可獲得解決。

 

一生平安的保險規畫(增訂版):教你分齡買對保險,兼顧理財和保障。

 

(本文摘自《一生平安的保險規畫(增訂版):教你分齡買對保險,兼顧理財和保障》,商業周刊出版,吳鴻麟著)

 

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