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買醫療險卻拿不到理賠?你可能忽略這件事

許雅綿

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達志

2019-04-19 17:34

「同樣的手術,因醫師診斷書和條款上標註的名稱不同,理賠金額會有差異,所以你可以這麼做…」保險業務員在旁邊急促地說。

即便過去已明文規定,業務員不得指導保戶干擾醫師如何開立診斷書,不過,從事保險業務工作近8年的黃小姐私下透露,確實常發生保戶要動某項手術後,若該項手術有在保單條款的手術列表中,會請醫師盡量依照條款中的名稱和定義來寫,以避免理賠金額的落差。

 

另也有保險業務員分享,有些保戶知道「扭傷」通常是自己去扭到,難符合一般意外傷害醫療險的「外來因素」,比較難申請理賠,所以要求醫師寫上「挫傷」,便於向保險公司申請理賠;另也有因年齡造成的牙齒崩落,很多會請醫師診斷書上寫成意外造成的牙齒斷裂等案例。

 

不過,未來類似的「作弊」行為,恐怕不可行了。金管會保險局今年〈2019〉4月公告修改醫療險和相關保單的示範條款,當中明文規定保戶申請理賠時,若保險公司對於診斷書有疑慮,基於審核保險金的需要,「可以徵詢其他醫師的醫學專業意見」,於2020年1月1日起實施。

 

修改條款後 醫療險理賠恐更難?

其實保險公司一直偷偷做這件事…

 

這次有修改此示範條款的險種,包括住院醫療費用保單實支實付型、日額型,以及意外險、團體傷害保險、旅遊平安險、一般壽險、投資型保單、利變壽險、團體一年定期壽險、長照險等。

 

「現行大部分保險公司都有聘請醫生顧問,估計明年修改的示範條款上路後,對於保戶在必要性醫療以及理賠金額的認定上會有影響。」

 

磊山保經諾億特許事業部執行長賴柏翰說,現行大部分保險公司都有聘請醫生顧問,但過往是沒辦法在拒賠書上明確地寫:「依詢問醫師,醫療費用不合理」等論述,因保戶出具的已是醫師開具的診斷書,說明了住院、藥物的必要性,加上保險公司僅能從過往的病歷紀錄來拒賠。

 

不過未來「可以徵詢其他醫師的醫學專業意見」入法後,保險公司就更有依據地來做這件事情。

 

保險理賠申訴多

手術認定、理賠金額爭議最大

 

根據金融消費評議中心最新統計,去〈2018〉年第4季總共收受1777件申訴案件,其中保險業占了1444件〈81%〉,其次為銀行業的289件〈16.3%〉和證券期貨業41件〈2.3%〉。

 

若進一步觀察保險業最常見的理賠爭議案件,壽險部分以手術認定〈11.01%〉、投保時已患疾病或在妊娠中〈10.72%〉和理賠金額認定〈9.99%〉占最多數。

 

「醫療金額的認定,是較常見的理賠糾紛,指的是保戶期待拿到的理賠金,和保險公司實際發出去的金額有落差,導致保戶去申訴保險公司;再來就是手術的認定,特別是門診手術。」

 

賴柏翰舉例,保戶開刀後有疤痕,經醫師評估後會開立使用除疤凝膠,有時候醫師會開兩到三條,但保險公司可能認定只需要一條除疤凝膠,這時就會出現雙方認知不對等的情形,造成理賠金額期待上的落差。

 

而除了除疤凝膠之外,傷口敷料也是常見的理賠爭議。有些保險公司可能會覺得,保戶的傷口大小不需要使用這麼大量的敷料,雙方認知差異下,就容易發生申訴或評議的狀況。他觀察,「一般雙方計較的,以小金額居多。」

 

至於保險公司如何去判定保戶需要多少除疤凝膠和敷料?據悉,保險公司都會去洽詢內部的醫療顧問,而一般評估的方式,會以傷口的大小和除疤凝膠的克數去做判斷。「除疤凝膠和傷口敷料,保險公司最愛討價還價,但他們也不能不賠。」

 

實支實付醫療險

留意「手術定義」避免糾紛

 

醫療險種中,透過「收據」申請理賠的實支實付醫療險,最容易發生爭議。

 

一般而言,一張醫療收據可能有很多明細,包括手術費、材料費等。當中手術費的部分,要留意的是,實支實付醫療險的條款中,是否有「手術」的定義。

 

賴柏翰表示,有定義「手術」的實支實付醫療險,通常會指出「適用之全民健康保險醫療費用支出標準第二部第二章第七節〈簡稱2-2-7〉所列舉的手術」,符合條款中載明的手術才有理賠,例如鼻雷射手術、胃切除手術、腹腔鏡子宮外孕手術等。

 

至於沒有定義的話,條款上就無針對手術特別註明。他說,通常沒有定義手術,保戶會比較容易爭取理賠金。例如冷凍治療,若有明訂「健保醫療支付費用標準」當作手術定義的話,可能拿不到理賠金,若無的話,是有機會申請到理賠的。

 

基本上,保戶若符合必要性確實有住院的話,實支實付醫療險就比較沒有爭議,一般的爭議較常發生在不需要住院的「門診手術」。

 

投保前誠實告知

還要留意診斷書內容

 

整體來看,想要避免與保險公司發生理賠糾紛,賴柏翰認為,除了搞懂醫療險相關的理賠細節之外,最重要的還是要「誠實告知」。

 

他也分享,誠實告知實務上,「看身心科比較容易被保戶忽略掉,例如睡眠障礙,看了身心科吃了安眠藥等,即便拿了健保卡去掛號,保戶還是不覺得吃安眠藥這件事需要告知。」

 

實際上,因安眠藥屬於精神科常用的治療藥物,有醫生開立藥物的紀錄,在投保醫療類相關的保險時,保險公司通常會比較謹慎。

 

此外,也要特別留意,醫師診斷書上的內容。過去就曾發生民眾去看腸胃炎,結果醫師診斷書寫成躁鬱症,造成後續醫療險投保上的困難。

 

賴柏翰說,民眾可以透過健保快易通APP,去查詢自己過去的病歷,以此來做健康告知書上的誠實告知內容,以降低未來可能的理賠爭議。

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