腎功能確實下降到透析治療（洗腎）的標準了⋯⋯，但不對，仔細檢視過去的惡化速度和去年底的數值，明明還可以撐個四年，怎麼退得這麼快？」診間裡，嘉義長庚醫院腎臟科醫師董淳武端詳著病歷，陷入沉思；滿臉無助的病患茫然地問：「真的沒辦法了嗎？」
這位70多歲、家住高雄的慢性腎臟病患，5月間被醫師「宣判」必須靠洗腎度過餘生。抱著一線希望，老先生和家人在網路上，找到了眼前的腎臟科名醫。
董淳武查詢用藥紀錄後，發現可能造成腎功能惡化的「嫌犯」，但為求謹慎，他想先徵詢藥師再下定論，於是告訴老先生：「可能有辦法，請你下禮拜再來。」
醫療現場直擊 名醫肯「雞婆」 及時阻止洗腎命運
藥師證實了董淳武的推論：為延緩病患腎功能惡化，醫師今年初用藥降低蛋白尿，沒想到卻引起無法控制的高血鉀；後續為處理高血鉀使用的藥物，又回過頭來造成高血壓和蛋白尿惡化。只要解決恐危及生命的高血鉀，並簡化藥物使用，是有可能挽救患者暫時免於洗腎。
隔周門診，董淳武先簡要解釋診斷結果，再轉介老先生到醫院腎臟病衛教中心找答案。衛教師花了一番功夫，調查出這位務農數十年的「作穡人」，因為被叮嚀要多吃蔬果，最近常熬蔬菜湯食用，殊不知這道農民眼中營養豐富的料理，竟含有大量鉀離子。
接受建議戒掉蔬菜湯之後，老先生的血鉀值快速下降，擺脫3種藥物；1個月內，腎絲球過濾值已回到去年底水準，暫時逃過洗腎命運。
目前，全國共有9萬多名洗腎病患，類似病例，勢必經常在台灣各個角落發生。這並不罕見的故事，卻實實在在地反映出台灣醫療當下面臨的挑戰：不是每位慢性病患都能幸運遇見有耐心的醫療團隊，接受最妥善的照護。
危機一》醫療品質堪慮 滿意度雖高 但評比輸日、韓、星
權威醫學期刊《刺胳針》（The Lancet），2017、2018年2度發表全球醫療照護品質調查排名，在這項連續進行25年、範圍涵蓋195個國家的研究中，台灣2年排名分居全球第45、第34，均落後日本、韓國、新加坡；與鄰國相較，台灣表現較差的項目包括慢性腎臟病、糖尿病、高血壓心臟病、腦血管疾病等。
「健保的黃金時代已經過去，我們可以發現，台灣的醫療正在逐漸走下坡。」看著這些數據，前中央健保局總經理張鴻仁悲觀地評論。
張鴻仁的觀點，乍聽之下頗令人震驚，畢竟20多年來，台灣民眾對全民健保的滿意度穩定上升，2019年已高達89.7％，國際間更屢屢將台灣健保制度視為典範，但幾項客觀數據也不會說謊，這中間，是不是有什麼誤會？
危機二》財務缺口擴大 人口老化與慢性病 是重中之重
根據最新統計，健保財務收支連續3年入不敷出，安全準備金水位持續下降，預計明年底就將低於1.5個月保費支出的警戒線。衛福部長陳時中繼5月首度拋出調漲健保費率構想後，10月初又公開表示健保財務已到了臨界點，呼籲國人以「投資」角度看待健保費調漲，畢竟「沒有投資就沒有健康」。
全民健保的財務壓力，來自保費收入趕不上快速膨脹的醫療支出。人口高齡化，是醫療需求增加的主要原因。
1996年，65歲以上老人占全民健保投保人口8.2％、花掉28.2％健保費用；到了2019年，老人已達15.1％，使用38.7％健保費，況且1996年健保支出僅2229億元，2019年已超過7000億元，絕對數字變化相當可觀。
人口老化，直接導致慢性病盛行率提高。2019年，慢性病醫療費用占健保總支出近3分之1，其中慢性腎臟病治療的給付金額是新台幣533億元，高居所有疾病之首。
危機三》醫院衝量超載 血汗醫護付出1元 只能領到8毛5
健保在開辦第一天就已替每項醫療服務定價，醫院依提供服務總量，定期請領費用。但「做多少領多少」的制度，可能引導醫院「衝量」，使申報金額超過健保可支配經費，健保署因此在2002年全面實施「總額預算」，無論當年全國提供多少醫療服務，醫療機構分配到的費用都不會超過總額大餅。
總額制度，是台灣比日、韓等國，更能有效控制醫療保健支出的關鍵；但在醫療需求因人口老化而激增的時代，「量入為出」的總額制，等於壓低醫療服務的單位價格。
一位不願具名的醫學中心管理者指出，官方公布的健保「點值」，近年雖然都維持在一點兌新台幣0.9元以上，但這是因為健保署各區業務組每季結算時，如果發現點值過低，會先要求服務量較大的醫療機構按比例「攤扣」（扣除）申報點數，讓點值回升，「醫護人員每做一塊錢，領到的可能只有85折，等於要做得更多，才能獲得原來收入。」他說。
「健保不是個100分的制度，但經過這麼多年，大眾還是認同它的貢獻。現在問題已經浮現，如果我們不想眼睜睜看它崩壞，慢慢變成一個零分的制度，現在就應該想辦法。」身為首任中央健保局總經理的葉金川，語氣透露出迫切與焦急。
想深入了解健保制度面臨的危機？詳見第1242期《今周刊》。
