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6月底前取得確診證明,理賠才不吃虧?金管會說話了!防疫保單10個QA一次看

6月底前取得確診證明,理賠才不吃虧?金管會說話了!防疫保單10個QA一次看

黃健誠

保險

達志

2022-05-12 17:50

日前防疫保單的理賠問題,已釀成一場「防疫保單之亂」,甚至造成民眾為了索取診斷證明進而申請理賠,在醫院大排長龍,也增加不少醫療量能的負擔。

日前產險公會表示,建議各家產險業者,受理防疫險理賠申請可不限於書面診斷證明,意即民眾可持「數位健康證明」做為防疫險理賠文件,向保險公司申請理賠。

截至今(11)日為止,已有多家產險業者同意數位健康證明作為診斷證明的替代文件,包括國泰產、旺旺友聯、新光產、南山產、富邦產、中信產、泰安產等7家業者,其他業者則表示尚在研議中。

不過,有消息傳出,法定傳染病若於7月份降級,將壓低理賠金額,且保險契約2年請求權時效,恐怕讓醫院難以回溯做診斷,甚至有媒體因此指出「民眾應於6月底前取得確診證明」,對此金管會澄清,民眾確診或進行治療,醫療院所均有相關紀錄或資料,民眾申請相關證明文件,不因時間經過而受影響,且保險理賠係以保險事故發生時,理賠條件即已成就,不因相關證明文件之開立時間而受影響。

 

另外,多數同意民眾可持「數位健康證明」做為防疫險理賠文件的業者,都特別強調「保留最後查核權」,也在市場上傳出,產險公司為求降低損失,必然更仔細動用契約條款審核理賠案,因此這也讓民眾擔心是否會影響到數位證明取代確診診斷證明的效力。

 

金管會說,理賠的過程中保險業者本來就有查核權,並非是要否定其效力,目前已要求保險公司加派人力儘速辦理核保、理賠事宜,並安排專人提供防疫保險商品相關諮詢及爭議處理之服務。產壽險公會已就民眾申請理賠常見問題提供問答集,並適時作通案性說明。

 

現在也正在針對快篩陽性確診等狀況擬具理賠實質審查指引,以利後續理賠處理,個案爭議部分,已由財團法人金融消費評議中心指派專人提供消費者諮詢及服務。

 

針對有媒體報載指出,「金管會隨著指揮中心之防疫政策要求業者放寬理賠條件」,金管會表示,已協調保險公司就居家照護在有醫療行為之前提下,比照一般住院日額給付,以及以數位健康證明取代醫師診斷證明書作為理賠證明文件,均係基於契約精神及兼顧醫院量能,在合於保險契約約定下辦理,尚無要求保險公司放寬理賠條件之情事。

 

金管會今(12)日再次針對防疫險理賠做出多點釋疑,希望能減少民眾對於理賠的不安,而日前產險公會也於防疫保單的理賠方式做出10點問答集:

 

Q1:投保防疫保單後若不幸確診,但沒有被安排住院而是被安排到所謂的「加強版集中檢疫所」、「加強版防疫專責旅館」、「方艙醫院」,是否即符合保險契約約定之「住院」(住入醫院)之定義?能否請領住院醫療保險金?

 

A1:若保戶經醫師診斷確診必須入住醫院且正式辦理住院手續,因醫院滿載無法入院治療,而前往防疫旅館、集中檢疫所等地方治療,則視同符合防疫保單的約定,防疫保單住院日額或住院醫療保險金可以理賠。

 

Q2:確診或被匡列需被隔離之保戶如無法即時取得衛生機關開立之「隔離通知書」時,是否可向保險公司申請理賠?

 

A2:民眾若因新冠肺炎確診或被匡列須隔離,現行作業衛生單位一定會發隔離通知書,通常會先以電話通知隔離對象再透過村里長送達隔離通知書紙本,亦可能以簡訊通知並附上電子式隔離通知書之連結,待身分確認後即可打開列印。

 

若民眾有投保防疫商品,於申請隔離費用保險金時依保單約定須出具隔離通知書,保戶可持紙本通知書或將簡訊所附電子通知書印出向保險公司申請理賠。電子式隔離通知書若有連結來源可辨識開立機關,雖沒蓋機關印章,保險公司亦會受理,不須再去衛生單位補蓋章。

 

最近疫情嚴峻,因衛生單位人力吃緊,有時不及開立,倘有保戶提出申請而未持有隔離通知書時,保險公司會先受理賠案申請,現因疫情關係不宜外出,保戶可等疫情緩和時再向衛生單位申請隔離通知書,相關權益不會受影響。

 

未來如果衛生單位有調整作法,保險公司會向相關單位確認調整作法之內容後,配合調整以其他合適的隔離證明文件替代隔離通知書申辦理賠。

 

Q3:從國外回來需要檢疫 14 天,有符合法定傳染病隔離費用保險金的承保範圍嗎?

 

A3:國外回來為檢疫,不符合居家隔離或集中隔離的承保範圍。

 

Q4:法定傳染病補償保險金只有保障新冠肺炎嗎?

 

A4:法定傳染病補償保險金保障範圍包含疾管署公告的第一類至第五類法定傳染病,並不是僅限於新冠肺炎而已。

 

Q5:若快篩是陽性後,被帶去做核酸檢測,並於檢疫所隔離三天等待;後來檢測結果為陰性,解除隔離返家。請問在檢疫所隔離這三天,是否有符合理賠要件呢?

 

A5:如果有收到衛生單位開立的隔離通知書,就有符合理賠的要件。

 

Q6:我也有買其他保險公司的隔離保險,隔離通知單可以拿副本嗎?

 

A6:理賠人員審核完隔離通知單正本後,可歸還給您,再向其他保險公司申請保險金。

 

Q7:防疫保單的法定傳染病隔離保險金是否只要達到封城、封區的警戒等級情況就不會理賠嗎?

 

A7:現行防疫保單「法定傳染病隔離保險金」的承保範圍為被保險人因法定傳染病接受隔離處置者並取得隔離通知書,如果在封城、封區的警戒等級下,保戶仍有收到衛生單位開立的隔離通知書,仍然可以申請理賠。

 

Q8:人不在投保地址的縣市、要保書地址、投保地點在其他縣市被隔離,可以理賠嗎?

 

A8:被隔離的縣市與投保地址縣市不同,不影響被保險人理賠權益。

 

Q9:確診 COVID-19 而被安排為居家照護時,是否能請領防疫保單的住院日額保險金?

 

A9:被保險人如經醫師診斷確定罹患法定傳染病,原應住院診療,惟因地方政府為進行輕重症分流照護,保留醫療量能而調整為「居家照護」,且居家照護期間仍須經地方政府成立之 COVID-19 個案關懷服務中心定期進行健康評估,必要時亦須由專責醫療團隊進行遠距醫療或後送就醫等事宜時,將審視隔離通知書及解除隔離通知書之隔離起迄期間,認定為「實際住院日數」,並依保險契約給付。

 

Q10:確診 COVID-19 而被安排為居家照護時,是否能請領防疫保單的加護病房住院日額保險金或負壓隔離病房住院日額保險金?

 

A10:被保險人如經醫師診斷確定罹患法定傳染病,且因病情發展需要入住醫院的加護病房或負壓隔離病房進行診療時,則符合申請加護病房住院日額保險金或負壓隔離病房住院日額保險金。如被保險人被安排為居家照護時,係因輕重症分流標準屬於輕症或無症狀者,無須入住醫院的加護病房或負壓隔離病房進行診療,故不符合保單條款約定給付的要件。

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