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太魯閣號事故給我們的反省:做好這兩件事,才能讓「人禍」真正防患未然

太魯閣號事故給我們的反省:做好這兩件事,才能讓「人禍」真正防患未然

郭智輝

政治社會

郭智輝博士提供

2021-04-08 14:18

清明連假一開始,就發生台鐵太魯閣號出軌的重大意外,造成慘重傷亡,成為40年來台灣最嚴重的鐵路事故。

 

大型組織的作業必定有所謂SOP(標準作業流程),然而徒法不足以自行,再嚴謹周密的作業手冊,若執行者輕忽怠慢、不當一回事,釀成滔天大禍只是時間的問題。早年還會看到加油站員工空閒時在一旁抽菸的景象,就是漠視規定、輕忽風險的心態。

 

我們從小接受教育,很重要的一環就是遵守團隊紀律。紀律的養成,源自於家庭教育、學校教育;然而現在家長不想管、老師不敢管,孩子的紀律幾乎無從培養訓練。遵守紀律與讓孩子適性發展是兩回事,彼此並不牴觸。反對體罰成為社會共識,但老師若無法糾正破壞團體規矩的小孩,又要如何要求其他孩子遵守紀律呢?

 

追求組織多樣性、包容性之餘,對於遵守作業紀律一事,是沒有妥協的空間。

 

遵守紀律看似個人的負擔,其實是為了讓自己更方便。大家都遵守交通規則,人人都可平安到家。即使深夜車少人稀,還是要遵守紅綠燈的指示,否則一旦出事,必然是嚴重事故。

 

沒有人想故意闖出大禍,但大禍來自於便宜行事而輕忽一連串的小過失,等釀成大禍,再多的道歉愧疚也無濟於事。

 

天災易防,人禍難避。我們會努力防範不確定性高的天災,但對於人禍頻仍的狀況卻似乎習以為常。

 

大型公共設施的安全措施要更為周延,尤其近年頻繁發生重大交通事故,事後許多檢討,卻端不出改善的成果。以鐵路事件而論,導入現代科技,如在行車動線範圍內有突如其來的障礙物、軌道遭到毀損,或邊坡感應有異物不當侵入等,可立即透過紅外線偵測感應裝置,在第一時間發出警訊,甚至主動減速啟動煞車。這類AIoT(人工智慧互聯網)的應用已相當成熟,安裝費用也不高,卻可讓高速運行的軌道車輛多一分保障。

 

此外,無人車或自駕車已陸續在開放道路上試行,在固定路線行駛的軌道車輛增加相關防護機制,更不是難事。

 

大家都說「魔鬼藏在細節裡」,但在事故發生前,很少有人認真思索這句話的真諦。

 

2003年阿里山森林小火車翻車,不幸釀成重大傷亡。事後調查發現,車務人員沒有打開機車與客車車廂間相連結的煞車系統,最後因煞車失靈導致下山時車速過快而肇禍。一個小小的動作就是日常的「細節」。這一回,工程車停在坡道是「細節」、煞車未確實拉好也是「細節」,結果呢...

 

現在我們最不需要的,就是沒有建設性的批評。檢討台鐵的報告已連篇累牘,但回到優良組織運作的源頭——紀律,無止境的紀律要求,加上AIoT科技設備的輔助,才能真正防患未然,讓「魔鬼」無所遁形。

 

作者簡介_郭智輝博士

崇越集團董事長、中華企業經理協進會理事長

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