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借鏡日、德經驗 搶救台灣健保

借鏡日、德經驗  搶救台灣健保

陶曉嫚

焦點新聞

672期

2009-11-05 11:48

借鏡先進國家的健保制度,台灣最迫在眉睫的是設法挽救健保財務危機,同時,必須從落實轉診制度、預算協商透明化與國民溝通等三大方向著手,讓世界同讚的台灣健保大船穩健航行下去。

當台灣正為健保費調漲、推行二代健保與否紛擾不休時,正推行健保制度的美國總統歐巴馬,面對的阻力除了來自五○%美國人民的不信任之外,還有產值高達二兆五千萬美元的醫藥、保險業大軍的反對。

美國是消費全世界五○%新藥的大客戶,而過去美國政府從不干預藥價,相同的藥品內銷,售價甚至可比外銷高過數倍,但歐巴馬的健保政策將大幅削減藥商的獲利。

所以今年起,美國生技產業平均每天砸下六十.八萬美元的政治獻金,來影響國會的決策。美國《時代》(TIME)雜誌就嘲諷,健保改革陷入膠著,除了說客是贏家,其他人都是輸家。

其實早在一九九四年,柯林頓也將健保法案視為施政目標,最後卻遭國會否決,而當時的健保策畫團首席智囊卡倫.多蘭(Karen Dolan),也在今年為歐巴馬以一擋百。她砲轟美國將一五.三%的GDP(國內生產毛額)放在醫療保健支出,是全球花最多錢在醫療與藥品的國家;但在WHO(世界衛生組織)的總體醫療品質排名中,卻可恥地排在第三十七名。

歐巴馬的健保法案至今前途未卜
 
多蘭還指出,目前有五十萬美國人沒有任何健康保險,而個人申請破產的原因,六○%來自無法負擔高額的醫療費用,更有一百五十萬國民因此家破人亡。
 
當社會公益與企業的利潤互相牴觸時,跳出來反對實施健保的共和黨議員們,抨擊歐巴馬企圖用共產主義式的健保法案,拿走私人的健康保險,美國北方的加拿大,便是他們經常引用的惡例。
 
在一九四六年,加拿大以社會福利為出發點,實施國家健康服務(NHS)制度,政府資助人民約七一%的醫療費用,剩下由私人保險支應。但加拿大政府對私人保險有許多限制,如禁止商務醫療險承保健保涵蓋的項目。
 
雖然八成二加拿大人偏好公共醫療,然而,加拿大的醫療品質在WHO排名中名列三十,遠遜於日本、英國與德國;主要原因是加拿大醫療等待期過長,且醫師在總額預算用罄時,便拒絕看診的緣故。
 
根據加國政府統計,該國掛號門診平均須等待一個月,若有緊急狀況掛急診,平均也得排隊四小時;診斷服務如CT(電腦斷層掃描),平均等待兩周;若須動手術,平均須等待一個月;而有一○%左右的門診、診斷與手術,甚至得苦候超過三個月。
 
等待  損耗加拿大與英國病人人權
 
加拿大NHS採固定點值的總額制度,醫療機構的補貼不會被打折;但當年度總額用完時,醫院就不再看診,讓加拿大人常面臨下半年生病無醫可投的窘境,必須等到隔年初,或是大老遠跑到美國自費看病。
 
而同樣將醫療定位成「社會福利」的英國,在一九四八年實施NHS制度。過去,十六歲以上的成年病人,必須支付四到七英鎊的處方藥劑費用,但近年已經逐步取消,甚至連醫院停車場都不收費,將英國的健保推向「真正的免費」。只是免費醫療,讓排隊看病的人數直線上升,光是普通手術的等待期,就超過六個月。
 
今年二月,英國《每日郵報》大幅報導一名八歲小女孩驚嚇過度、不肯張口吃飯而餓死;更影射這無辜小生命,是一口氣拔掉小女孩八顆乳牙的牙醫害死的。
 
這名牙醫覺得病人總是抱怨等太久,而小女孩的乳齒遲早要拔掉,索性一次拔光「以絕後患」。
 
這類不幸的個案,以及各國健保制度下的缺失,變成左右美國民意決定健保法案成敗的關鍵;但美國人將如何抉擇,至今仍是未知數。
 
相較美國健保改革的裹足不前,英、加兩國令人生畏的等待期,台灣醫療簡直像二十四小時的便利商店一樣,隨時都能看病;比起日本健保費占家庭收入的一成,台灣健保費更相對低廉。但許多根深柢固的問題,如始終未建立轉診制度、透明度不足,以及政策搖擺等,都亟待解決。
 
先進國家都有家庭醫師與轉診制度,但台灣執行上始終不順;病人找小診所或家庭醫師,和直接到大醫院相比,只在掛號費上便宜五十到一百元,欠缺轉診誘因。
 
長久以來,台灣人迷信小病在小醫院容易被誤診,不如一開始就去大醫院。針對這點,和信醫院院長黃達夫有話要說:「記得一九六四年,我從台大醫學系畢業時,全班九十幾名同學,大部分都到基層,只有不到十人留在台大。這些同學受的醫學教育都一樣,同樣考試通過,兩者能力是一致的。而一般疾病,基層醫生看得應該比醫學中心的醫師更多,經驗更豐富。」但除了建立信心之外,制度面也必須修法配合才行得通。
 
每次聽到健保費要漲,台灣上下無不怨聲載道,原因除了健保問題艱深複雜,一般民眾不易了解外,資訊不夠透明,也變成漲價與政策調整的阻力。
 
醫改會研究員黃經祥認為,要凝聚社會的共識,必須讓資訊攤在陽光下,首先該檢討的,是台灣健保費用協定委員會(簡稱費協會)二十七名代表產生的方式,「目前是由醫界、付費者代表推派委員。問題是,協商台灣健保支出的重要組織,人民卻不知道這二十七人中,是誰代表了自己。」
 
為此,她對社會保險的發祥地──德國豎起大拇指,因為德國早在一八八三年,就推出健康保險法案,同時德國費協會的付費者代表,便是由公民投票產生。
 
另外,德國是採多元保險人制度,由好幾個非營利保險機構來承保,民眾可依個人需求,加入其中一個保險機構。八七.五%德國人選擇公營健保基金,另外一二.五%選擇私營,這樣「用腳投票」的方式,提供了保險機構良性競爭的機會。
 
台灣的健保醫療支出,每年以三到五%的速度在增加,可是保費收入年增率僅一%,收入始終追不上支出,漲價的法案,又不斷被行政院、立法院打回票。
 
台大預防醫學研究所教授賴美淑便感嘆:「一次漲足當然很痛,但在沒有說清楚、講明白的情況下,政府就預設民眾不支持,這是很偷懶的作法。」擔任過健保局總經理、二代健保規畫執行長的她,認為無論衛生署長、健保局長都只扮演「管家」角色;要凝聚全民的共識,端賴政府「擇善固執」,並與在野黨和民間妥善溝通。
 
健保面臨財務危機,並非台灣獨有。日本自一九九三年以來,健保財務年年赤字,到了二○○○年,當時執政的自民黨針對藥品訂價、診療報酬、高齡醫療以及醫療提供體系進行全盤改革;還將國民的自費額從二○%提高到三○%,保險費率則由薪資的八.五%,改為總所得的八.二%,幾乎一步實踐台灣二代健保的精髓。
 
「財務問題是可以立竿見影解決的,政府可以用股東大會的形式,向全民報告健保的經營狀況與危機。」賴美淑說。
 
雖然當年體制大翻轉,也引發日本社會的質疑與抨擊,但在主管機關厚生勞動省不斷奔走,以及執政的自民黨國會議員一致支持下,終於在○二年讓國會通過新的修正草案。現在日本國民的健保負擔雖然提升,對健保的滿意度依舊超過八成。
 
台灣因健保被譽為「健康的烏托邦」,但迫在眉睫的財務危機,可能讓健保破產。放眼國際,台灣應該從外國的經驗中,找到最適合兩千三百萬國民的改革方向。
 
 
各國健保制度比一比
 
國家 國家提供的健康保險制度 健保支出占GDP百分比
優點
缺點
 
台灣 全民健康保險 6.2
1. 保費低廉 2. 全民納保 3. 民眾滿意度超過70% 4. 就醫方便,不需要經過轉診 5. 給付範圍全球最廣
1. 在社會福利、社會保險之間定位曖昧 2. 收支不連動,財務缺口越來越大 3. 沒有強制轉診制度,造成醫學中心與地方醫院業務重疊
 
德國 NHI(國家健康保險)模式,屬於社會保險制度 1.7
採多元保險人制度,由數個非營利保險機構來承保,民眾可依個人需求加入,提供了保險機構良性競爭的機會
高齡化問題,使財政逐年拮据
 
英國 NHS(國家健康服務)模式,屬於社會福利制度 8.1
不用額外負擔健保費用
看病的等待期長
 
日本 1. 國民健康保險 2. 職業健康保險 3. 老人健康保險 8
1. 有最高自付額上限 2. 醫療品質滿意度高
1. 即使有自付額上限,對低收入戶仍是大負擔 2. 保費約占家戶總所得的10%,對許多家庭而言是大負擔
 
加拿大 NHS模式,並且法律明文禁止私人保險承保全民健保涵蓋之項目 9.8
1. 不用額外負擔健保費用 2. 固定點值總額制度,讓醫療機構每一項服務的補貼都不會打折 3. 民眾滿意度超過80%
1. 由於點值固定,當總額預算用完時醫生便不再看診,使民眾年底時求醫無門 2. 看病的等待期常常超過一到三個月
 
美國 Medicare、Medicaid(針對老殘貧等弱勢團體設計) 15.3
HMO制度:強制轉診制度,而重大的處置(如住院、開刀等),更須經過HMO的同意,有效節制個人醫療開銷
1. 民眾必須購買昂貴的醫療險,使得近15%人口沒有健康保險 2. 醫療行為管制嚴格,醫院不得進行HMO不同意的治療
 
註:國家醫療保健支出為2008年GDP×醫療保健支出占GDP比率 
 
資料來源:健保局、OECD                   製表:陶曉嫚 
 

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