健保不光只有財務虧損，十五年來健保制度最被外界詬病的支付制度，從小感冒到罕見疾病無所不包，就像無底洞般，但如今二代健保只重財務收入，形同半套改革，並沒有真正解決問題。
「健保支付制度一定要改變，二代健保只專注在財務上，不是解決問題的辦法，醫療資源有限，所有病都要保，怎麼調保費永遠都不夠！」和信治癌中心醫院院長黃達夫點出了當今醫界與健保變革面臨的問題。
政府當年推動二代健保有三大目的，希望改善過去一代健保收支不連動（收入和支出不平衡）問題，再者是解決保費負擔的相對公平性，最後則是針對醫療品質、效率的改善，盡量將費用的支出浪費降低。然而，目前公眾討論健保問題只問要漲多少保費，只治標不治本。
「問題並不在財務，而是支付制度，但二代健保草案中看不到因應的方案！」黃達夫憂心地說，目前健保總支付金額，小病占比太高。
輕症支出太多 占掉了重病資源
以傷風感冒來說，民眾可以先到小診所或多喝水休息，但現在看病實在太容易，小病也跑大醫院，一年到大醫院看感冒十多次，相對就吃了其他疾病的醫療資源。
根據健保局公布○八年門診支出當中，負擔最高的是洗腎，將近花掉十分之一的健保門診經費。我們所繳交的健保費當中，前五大支出費用分別是洗腎（三三八億元）、牙科（三三七億元）、感冒（二九○億元）、高血壓（一九二億元）、糖尿病（一五三億元），其中感冒與牙科這類屬於輕症的疾病，就占了六百多億元。
時事觀察家趙少康就指出，健保若要永續，必須做到「保大病不保小病」。他認為現在大病小病一起保，當然增加醫療負擔；平常一個小感冒，其實根本不必到醫院，不看過一周也會好。就算到住家附近的小診所，看個感冒一般人也付得起，為什麼一定要健保給付？所以小病根本不該給付，無法負擔或是看不起病的人則由政府補貼就可以了。
「目前健保支付制度很多是結構型浪費！」民間監督健保聯盟發言人滕西華，舉民眾到地方醫院看感冒，診所習慣開三天的藥而不是開七天，三天後民眾又要跑一趟診所，結果增加掛號費以及浪費醫療資源。
滕西華說，這是健保設計的制度，因為基層診所可選擇採簡表申報，不管診所開藥費用多寡，三天採均一給付價七十五元，但如果診所改採實報實銷，三天可能藥價只有二、三十元，醫師當然要用簡表申報；你不能怪醫生，也不能說病患愛看小病。
「政府要搞清楚支付的優先順序？不應該事事都保！」黃達夫說，目前一年支付洗腎費用最高，那就應該把醫療資源放在大病照護上。比方對於糖尿病尚未惡化到需要洗腎的患者，多些照顧與教育，不要讓他的病情惡化到需要洗腎，洗腎支出費用就會下降，健保的錢就不會增加。
黃達夫分析，好的支付制度得使每項疾病費用支出都獲得應有的outcome（結果），不讓錢白白流掉；透過論病計酬及監控制度，看錢的支出是否獲得有效的治療成效。這樣醫師就會更認真地給病患診斷，而非輕易地從事治療，浪費醫療資源。
醫療費用低 醫師、護士被壓榨
事實上，健保大小通保的支付制度，也讓健保變成了一隻什麼都要吞下肚的大怪獸，它甚至悄悄嚴重扭曲台灣的醫療生態。
前立法委員沈富雄直言，現在去看醫生，醫生看電腦的時間比看（診斷）病人的時間還多；他擔憂健保論量不論質，往後困難的專科都沒人要學，但這些變化不像財務問題這麼立即，但可能在未來五年、十年浮現，這才是醫療系統的隱憂。
衛生署總是引以為傲，台灣國民整體醫療健保支出只占ＧＤＰ（國內生產毛額）六．三％，比日本、新加坡或美國都還要低。對此，沈富雄表示，這背後的關鍵就是台灣醫療從業人員長期被嚴重壓榨。
沈富雄說，台灣一位麻醉醫師要管六至八台的手術，壓力不是一般人所能想像；而且台灣醫療系統人員，如護士、物理治療師、用人相對較少，同時薪水偏低。他舉例說，像台灣的護士平均薪水，就只有美國同業的五分之一。
解決虧損 不代表解決所有醫療問題
黃達夫說，他現在診斷一位癌症病患，最快也要四十五分鐘，健保局支付大概二百點（因點數浮動不到二百元）；而在美國診斷一位癌症病患可以收到二百五十美元，相差四十倍。所以在台灣才有醫生選擇一天看一百多位病患來平衡收支，這讓醫療品質很難提升。
當年也是推動二代健保先鋒的前衛生署署長、現任中研院教授陳建仁則是語重心長地呼籲，二代健保應該要量入為出，不能把多收來的保費漫無目的地讓不斷擴張的「量」吃掉，卻沒有重視到「質」的發展！
陳建仁說，日後醫療評鑑很重要，健保局應該多花點時間，去看每家醫院的醫療品質與技術是否提升。同樣是治療心臟病，Ａ醫院治癒率高，那麼Ａ醫院獲得的經費就應該多一點，Ｂ醫院的治癒力低，品質下滑就要減少配額。
陳建仁說，台灣國民一年平均看病十五次，是他國的三到五倍，只要降低民眾看診次數或許都不需要漲價也能救健保。
健保入不敷出要從根源改善，健保資源應該花在提高整體國人醫療品質，政府光靠漲價了事，健保就很難永續經營。
健保改革只做半套，未來對醫療人員和整體系統都會造成極大的影響。（攝影/吳東岳）
