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製造五大不公二代健保問題叢生

製造五大不公二代健保問題叢生
行政院長吳敦義(左)與衛生署長楊志良(右),是二次健保爭議 的核心人物。

燕珍宜

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701期

2010-05-27 16:32

二代健保源起於解決現行健保的「不公」,但是否製造更大的「不公平」?多達三分之一的二代健保條文,未能獲得共識。其中有五大不公,對所有受薪階層的人而言,是一頭牛被剝二層皮!

五月二十日,《全民健康保險法修正草案》(簡稱二代健保法)由立法院完成初審,全案送交朝野協商。但是其中近三分之一條文未得共識,可見爭議之大。

二代健保源起於解決現行健保「不公平」之處,但是否製造更大的「不公平」?值得我們一一來檢視。

 

不公1 低薪薪水族 保費也增加

 

其中,第一個不公為:「量能負擔」是否剝削弱勢薪資階級?衛生署不斷宣示二代健保的主要精神為「量能負擔」,即有能力的人多負擔一些健保費。認為一代健保,在相同所得下,眷口數多者反而負擔重是不公平的。因此,單薪多眷口之家,負擔減輕將是二代健保的善舉。然而,這負擔減輕的重擔卻是加在其他族群身上。

 

這些族群一定很有錢嗎?以一位大學剛畢業的上班族來說,月領最低薪水二萬二千元,應付大台北的高房租、高生活費都非常勉強;目前他一年的健保費為三七三二元,改為二代健保卻變成七九二○元,漲了一倍。

 

再舉另外一個例子,育有一子的雙薪三口小家庭,先生及太太每月薪水各只有二萬五千元,外加一個月的年終獎金,現在保費每月為一○三二元;二代健保實施後將變成一六二五元,一年下來健保費就增加了七一一六元,漲幅近六成(五七.四%)。

 

上述兩個例子都不是有錢人,衛生署所說的「量能負擔」,有能力的人多負擔一點健保費,原來這個所謂「有能力」的族群,竟然包括薪水只有二萬二的受薪人口,難怪民間監督健保聯盟與消基會要紛紛跳出來抗議,二代健保剝削弱勢薪資階級。

 

雪上加霜的是,上面所計算的還只是費率為三%的保費,未來隨著老化人口的增加、給付範圍的擴大以及新科技用藥等,費率將可能愈來愈高。

 

第二個不公平的爭議點為:二代健保是否涉及「雙重課稅」、「一頭牛被剝兩層皮」?前健保局總經理、景文科技大學理財與稅務規畫學系副教授朱澤民的答案是否定的,他解釋健保費不是「稅」,健保費「量能負擔」是「比例費率」,而非賦稅的「累進稅率」,最大區別是前者有上限的設計,後者沒有;因此,健保費絕對不是稅。

 

不公2  一頭牛剝兩層皮 變相加稅

 

朱澤民認為,二代健保沒有「雙重課稅」的問題;但他坦承二代健保為擴大費基,將一口的投保年總收入上限,從二一八.四萬元拉高到七五○萬元,上下限差距倍數從十一倍擴大為六十二倍,造成四口之家出現了每年九十萬元的天價保費,確實有著強烈的「雙重所得重分配」的效果。他認為合理的上下限差距為十二到十五倍,而這也是他所規畫的二代健保最早的版本。

 

一位資深財經專家則認為,六十二倍的上下限差距,依據主計處家戶所得人口統計數據,幾乎將九九%以上的民眾都納入,那不是稅是什麼!「穿著保費的衣服,做健保稅的事」,讓人更不服!如果是稅就明說,不能暗渡陳倉。此外,有錢人雖然不會叫(敢怒不敢言),但是會跑,而沒錢的人跑不掉,最後重擔又回落到他們身上。

 

中研院社會所研究員、醫改會董事張苙雲則認為,衛生署說二代健保,強調權責相符、量出為入。但是醫改會看到的,卻是一味要求民眾多付錢,根本沒有費率的估算辦法,還變相將健保費當成健保稅來收。

 

甚至連大法官也指出「全民健保投保機制」恐有雙重課稅的疑慮。今年司法院大法官解釋第六七六號寫道:「實施第二代健保後,高所得者承擔保費的比率將更大幅增加。將可預期地可能會產生新的疑慮:高所得者已經付出更多的所得稅,如今又要付出高比例的健保費。而其獲得健保給付與其他低保費的投保人,並無品質上差異。此制會否形成同『健保稅』的雙重課稅,而違反比例原則及財產權保障之原則?自不無可慮。」

 

第三個不公平的地方是:二代健保「複製賦稅不公」。

 

二代健保為了解決底薪低的高收入族群,如林志玲,每月只繳最低保費的不公平現象,將原本以經常性薪資投保的計算方式,改為以綜合總所得計算。而健保局的綜合總所得,乃是與財政部財稅資料扣連。

 

不公3  逃掉所得稅也就逃掉健保費

 

未來,薪資、年終獎金、員工分紅、利息、股利所得、執行業務所得、財產交易或租賃所得、中獎彩金、退職所得等,只要是《所得稅法》定義的收入,都將納入健保家戶總所得。

 

立委黃淑英表示,這樣的修正確實比以前公平。但台灣稅制本身亦存在不少不公的地方,如賦稅七○%以上還是來自於薪水階級,資本利得如炒股、炒房、分離課稅、還有不用繳稅的攤販等地下經濟收入都沒包含;因此,他們有些人保費將立即下跳到最下限保費,由原本的七四九元,繼續往下降為三百元,將讓地下經濟更惡化。

 

換言之,二代健保不只「複製賦稅不公」,更是讓原本的賦稅不公更不公。

 

對此,衛生署長楊志良回應,「如果連國稅局都扣不到稅的資本利得,衛生署當然也沒辦法。」

 

話雖這麼說,但是在不公平的賦稅基礎下,計算健保費,讓地下經濟者、炒股、炒房、逃漏稅者反而受益。

 

黃淑英指出,退休的軍公教人員退職金,如果年領超過七十三萬元、月入約六萬元才扣所得稅,收入是月領兩萬多元勞工的近三倍,但前者一毛都不必算、後者卻每一塊錢都要拿來算健保費,相當不公平。對此,衛生署的回應是,將與財政部商量如何納入的技術問題。

 

中研院經濟所副所長羅紀瓊也認為,地下經濟盛行,僅以所得稅申報資料為唯一健保保費計算方式,不盡公平。

 

羅紀瓊並指出,參加職業工會的計程車司機,和受雇於公司的司機,二者實際收入可能差不多;但前者因不必申報所得,在二代健保中保費是以下限(十二萬元)計收,而後者不但要繳交所得稅,還要繳較多的健保費。

 

第四個不公平的地方則是:保費下限過低,讓更多人「淪落」為保費下限族群。

 

不公4  健保與所得稅間的漏洞

 

前立委沈富雄指出,二代健保的下限設定存在一個不公平的陷阱。如果健保費的下限設定,低於所得稅的申報下限門檻。將造成介於所得稅下限與健保費下限之間的民眾,一同往健保費的下限靠攏,因而造成健保費基的流失。

 

舉例而言,張先生的年總收入為二十二萬元,未達所得稅申報下限二十三萬元,因此不必申報所得稅,國稅局就不會有其資料,於是張先生向與所得稅連結的二代健保申報保費時,就可以以最低下限的保費十二萬元來投保。

 

如此一來,年總所得從二十三萬元到十二萬元之間的被保險人口,都將跟張先生一樣,立刻進行板塊位移,往健保保費下限靠攏,一起「淪落」為最低保費族群。但是事實上他們的所得,都遠高過健保保費的下限。(註:楊志良五月二十一日又提出最新下限主張,二十三萬元,但最後會用哪個版本,要看立院的決定)

 

不公5  全民成為最後的提款機

 

第五個不公的地方是:民眾成為最後的提款機?衛生署全民健保小組副召集人曲同光說明,二代健保的費率精神是「由上而下」與「支收連動」,每年健保總支出是先扣除政府與企業負擔之後,不夠的部分才是由民眾來分擔。因為二代健保強調「花多少就收多少」的「支收連動」,以達財務平衡,於是,民眾就變成了最後的平衡機制,講白了,就是最後的提款機。

 

「這樣對民眾不是很不公平嗎?」記者問到,曲同光進一步解釋,二代健保設有監理會的機制,專門負責年度總額協定及保險費用之審議。如果民眾不同意漲保費,那麼就可以透過監理會決定以減少支出的方式來達成收支平衡。

 

二代健保關於政府負擔部分將改為與GDP(國內生產毛額)成長比率連動,經濟愈不景氣,政府的負擔就愈輕,但健保總額一定會增加;經濟愈不景氣,民眾的負擔就會愈重。

 

因此,醫改會主張,政府負擔比率應明定至少三五%才公平,不能把責任全都轉嫁到民眾身上。但朱澤民則主張,政府與企業應該是「有限責任」,因為當民眾決定使用更多的醫療支出時,就必須自己負責,不能叫企業與政府來埋單。

 

此外,二代健保主張先就源扣繳(是指直接從收入來源先扣繳),然後根據國稅局提供的所得稅申報資料,再予以核算,多退少補。

 

財政部財稅資料中心副主任陳富洋在政治大學所主辦的「二代健保法案論壇」中,對此指出,所得稅申報資料出爐是隔年的事情,健保局拿到所得稅資料再進行核算,時間又要耗去一年半載,兩年後才能進行多退少補,曠日廢時。而且時隔這麼久,退補稅工程難度之高,連國稅局都未必能做得好,衛生署的執行效率問題,也將是二代健保的一大隱憂。

 

一代健保入不敷出的窘境,未來老人化社會來臨加上新科技發展,每年健保總額成長率至少為三%,然而薪資所得的成長率卻只有一%,如今又有六成的家戶健保費會降,二代健保的財務規畫真的可長可久嗎?

 

最後,健保局前財務處經理、南華大學非營利事業管理系教授鄭文輝說明,二代健保最原始的規畫目標為:提升品質、平衡財務、擴大參與。但是目前二代健保主要重點都放在「平衡財務」上,關於提升品質部分,幾乎沒有任何具體的改革。台北醫學大學醫務管理學系副教授楊哲銘在「二代健保法案論壇」中則表示,政府除了可以透過調整費率及費基,來改善健保財務缺口外,應該還可以朝向轉診制度的設計、給付範圍與支付標準等方向來思考。

 

二代健保法存在諸多不公、疑慮、爭議未解決,有近四分之一的條款在立院未獲共識,民間團體如消基會、督保聯盟也都持反對意見情況下,就逕自交付朝野協商,引發黑箱作業的質疑。

 

二代健保訴求解決「保費不公」的問題,卻製造了更多的不公,一個影響深遠的改革法案,全民應該一起來好好檢視,立院更不應草率讓它過關。

 

二代健保的五大不公

 

  • 過低下限,使更多人「淪落」為保費下限族群。
  • 上下限倍數差距太大,有強烈的「雙重所得重分配」效果。
  • 「量能負擔」剝削薪資階級,連月薪2.2萬元,保費都漲一倍。
  • 民眾成為最後提款機。
  • 複製賦稅不公。

 

二代健保的優點

 

  • 單薪多眷口之家,負擔減輕。
  • 二代健保長期出國兩年而被除籍者,依《戶籍法》自動停保。連續出國達四年者,返國必須有四個月「等待期」才能再加保。以解決若干僑民趁著放假回台使用醫療,平常卻不用繳保費的不公平。
  • 依年總所得計算,薪水低的高收入族群如林志玲,每月只繳最低保費的現象將不再出現。

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