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落實分級轉診 讓急診室不再淪為難民營

落實分級轉診 讓急診室不再淪為難民營

郭淑媛

焦點新聞

攝影/劉咸昌

924期

2014-09-04 12:52

民眾多半有透過關係「喬病床」的經驗,似乎在台灣生病看醫生也得靠關係,一點也不像進步社會該有的樣子。要解決醫療亂象,從政府、醫院到民眾,各有不同的功課。

要解決各大醫學中心急診室壅塞情況,落實分級轉診,強化社區醫院功能、建立家庭醫師制度,是重要解方。

理想的轉診制度,是醫學中心、區域醫院、地區醫院與基礎診所「雙向分級轉診」,但台灣過去推動失敗,是因病人對醫學中心比較有信心,有病就直接報到,造成醫學中心一床難求。既然民眾的就醫習慣是先到醫學中心,那麼要讓分級轉診可以推展得更順利,恐怕建立「醫學中心向下分級轉診機制」才能解決問題。

 

醫療轉診制度

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解方一:下轉疏散機制  強化地區醫療網絡,即時在地救治

 

急診壅塞最嚴重的台大醫院,副院長陳石池無奈地向《今周刊》表示,即使跟病人強調滿床了、還有更嚴重的病人也在等,病人仍堅持在急診等床。顯然,道德勸說難以發揮實際效果。但若醫學中心下轉不通,病床清不出來,真正有需要到醫學中心急救的重症病人就進不去,因此,政府提供一定的誘因,讓病患相信在區域或地區醫院也可以得到很好的治療,而心甘情願下轉,才能讓中小型醫院落地生根,同時紓解醫學中心塞床問題。

而喊了很多年的分級轉診,終於在近年看到成功的雛形。

二○一○年,台南成大醫院與部立台南醫院(原署立台南醫院)共同成立「成大署南合作病房」,病人前往成醫看診後,若無病床可住,可轉至署南,由這兩家的「雙主治醫師」共同照護;病人到署南住院期間,病歷可由成醫轉至署南,出院後病人可回署南看診,不必回成醫才能追蹤病情。

陳石池表示,這個轉診機制能成功,主要是「雙主治醫師」制,成大的醫師會去署南看病人,而病人對成大醫師有信任感,所以病人放心,這樣轉診就成功了。

另一個例子是屏東縣與高雄醫學中心合作的成功經驗。缺乏醫學中心的屏東縣,過去民眾有急重症,往往直接到高雄的大型醫院救治,由於路途遙遠,要花一、二小時,因此常錯過黃金治療時間。屏東縣衛生局原本依地理位置建構屏北、屏南、恆春半島三個緊急醫療網絡,整合幾家醫院分工成立急重症照護中心,分別是屏東基督教醫院心血管、婦產科、兒科,屏東醫院腦中風,安泰醫院腦中風、創傷、婦產科,輔英醫院兒科及枋寮醫院急診照護中心,以提供即時及有效的在地醫療。

一二年,衛福部和急診醫學會合作,在全台成立二十七個基地醫院(某個地區的幾家醫院聯合起來形成一個緊密的轉診網絡,以其中一家較具規模的醫院擔任基地醫院,讓該區轉送來的病患及時獲得醫療服務),其中高屏地區網絡形成,成為這項計畫最成功的案例。

高雄市衛生局及屏東縣衛生局分別指定高雄長庚、高雄榮總、高雄醫學大學附設醫院,以及屏東基督教醫院與屏東安泰醫院作為基地醫院,其中高雄長庚擔任屏基指定後送之基地醫院,這項計畫執行一個月,屏基急診轉出率就比去年同期減少三○%,同時也讓高雄長庚急診四十八小時滯留率由二七%降至一三%。以前屏東的醫院中風病患,一年約有五十幾人轉到高雄,計畫實施後,病患留在屏東醫治、轉出量迅速下降,一年轉出去的病人不到十位。

病人之所以會留在屏東安心就診,不僅因為高雄醫學中心會派出醫師到地區醫院看診,屏東縣衛生局表示,透過醫療整合,民眾在屏東的責任醫院急診後,若有需要轉到高雄醫學中心進一步救治,可以直接有病床,不需要再重複做各種檢查。


解方二:民眾觀念革命  政府強制以價制量,小病看小醫院


不過,醫學中心或基地醫院與中小型醫院的合作計畫,也不乏踢到鐵板的例子。陳石池表示,台北市衛生局前局長邱文祥任內曾推動轉診制度,台大當時全力配合,由中興醫院與和平醫院主治醫師和護理師,到台大急診室收適合轉院的病人,連救護車都派來了,但和病人溝通之後,「真的轉出去只有個位數,邱文祥甚至把手機號碼寫在單子上,表示有問題可找他,卻還是一樣。」

中國醫藥大學北港分院急診室主任沈朝賢表示,原本雲林推動區域聯防網絡,台大斗六分院是基地醫院,成大斗六分院、若瑟、中國醫藥大學北港分院為衛星醫院,較簡單的病人轉給衛星醫院,但執行兩年效果不佳,下轉比率少,就因病人不願意。

「小病看小醫院、大病看大醫院」的鐵律,有些地方做得到、有些地方做不到,顯然民眾還需要進行觀念革命。

台大急診醫學部主任方震中說,香港、加拿大、英國的公醫制度類似台灣的全民健保,但對病患就醫進行諸多強制規定作為管理,例如香港公醫制度分六、七區,每一區有一個醫學中心,下面有中、小型醫院或安養中心,醫學中心判斷病人可以到中型醫院,就會馬上轉出去,病人若不配合,就得自費。

陳石池指出,美國許多醫院是封閉性的急診,急診室不超過二十位病人,限制很嚴格,假如滿床的話,病人就不能進來,一個病人在急診只能待幾個小時,因此不會壅塞,但台灣卻做不到。

民眾觀念若再不改,政府應採取強制手段,以價制量,也可疏散部分病患。譬如大幅提高不經轉診直接到醫學中心急診的部分負擔、急診滯留四十八小時以上就視同住院,必須另付費用。花蓮門諾醫院副院長周恬弘也建議,提高急診部分負擔,以減少輕症病人至急診就醫;拉大各層級醫院急診的部分負擔,以免病人湧至醫學中心。

在日本、美國,若到醫院就醫沒有轉診單,病人須多付一些費用,美國的保險公司甚至可能不給付。英國、澳洲更嚴格,若無家庭醫師許可,不得轉診。

台灣急診管理學會理事長陳日昌建議,政府應強制醫學中心,一旦急診病人病情穩定,或停留二十四小時以上還等不到病床,就應往下分流至地區醫院,必須主動告知病人可到附近中小型醫院,讓病人與家屬有選擇機會;若病人還是要留,就必須簽名自負責任,這樣應可疏散掉二○%的病人。


解方三:推中長期照護  家醫與社區醫院普及化,提供居家服務

 

急診醫學會祕書長顏瑞昇也說,醫學中心急診滿床是公開資訊,但要病人轉院,接下來去哪裡就醫他並不清楚,因此要有配套措施,協助找到下轉醫院,並進行病歷移轉等交接工作,病人則要配合安排。

在此同時,由於有些醫院占床率不到五○%,衛福部應落實醫院評鑑機制,只要通過評鑑的醫院,就應該維持一定水準,讓民眾信任中小型醫院的醫療品質,願意轉院。

而為了避免「社會性住院」,亦即病人怕出院之後,病情加重或家屬照護困難,不願出院,政府也應建立長照機制,才能解決醫學中心塞床情況。

目前請假的台大醫院創傷醫學部主任柯文哲即提出中長期照護概念,除了主張落實家醫制度,也建議在醫學中心林立的台北市,將市立聯合醫院轉型為社區醫院,承接醫學中心出來的急性病人,並進行居家護理、居家安寧、公共衛生、個案管理等任務。

除了向下分級轉診,醫學中心內部也著手改善急診滯留時間過久病人等不到病床的問題。根據柯文哲的觀察,在急診室待最久的病人,往往就是擁有多重病症的慢性病人。台大與奇美等醫院成立整合醫學科,台大還在○九年成立急診後送病房,主要收治具多重疾病的病人,以解決醫療專科分科太細,導致病情嚴重複雜病患無處可去的問題。

台大首度在後送病房實施駐院醫學制度,以主治醫師為主的駐院科醫師,就是專責照護住院病患,配合高度使用電子科技,科學化管理病房,並在病房設立門診,出院一個月內有問題可打電話諮詢,若有需要還可直接回病房門診。

 

台灣醫療問題

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解方四:成立整合醫學科  多重病症者有去處,免淪為「人球」


這項設計縮短了住院日,讓病人有信心可提前出院,再配合個案管理,也減少了三十日內再入院比率與死亡率,因為有問題可以立即處理。後送病房同時減少上班日與非上班日的人力差別,非上班日可辦入出院,大幅提升病床周轉率;並設立出院準備小組,讓出院流程順暢,控制住院費用。

開辦四年多來,台大後送病房的占床率、平均住院天數與每位病人的支出,都較一般內科病房低,創辦後送病房的柯文哲表示,這個病房之所以有效率,主要是因為由主治醫師負責看住院病人,每名病人與其他內科病房相較,節省四萬至十萬元健保費用,降低醫療成本。然而,這也讓醫院的獲利降低,其他醫院不見得跟進,所以在台灣推展後送病房,還有一段長路要走。

解決「等病床」問題最能見到成效的,就是政府、醫院與民眾相互配合。醫院透過管理提高病床使用率、政府適時疏導強制機制,迫使民眾不要一味地輕、重症都往醫學中心擠。讓不同層級醫療機構之間的轉診制度確立,甚至是病人觀念的改變,醫學中心急診室壅塞混亂如戰場的情況,應可逐漸改善,還給真正需要的病人一個有效率、有尊嚴的治療空間,就不再是奢求。

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