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健保給付用在刀口上 才不會醫病雙輸!

健保給付用在刀口上 才不會醫病雙輸!
健保給付不公,造成重症醫師落跑,照顧加護病床的醫師數更逐年減少,醫院以縮床因應,民眾成為最大受害者。

郭淑媛、林思宇

焦點新聞

攝影/吳東岳

987期

2015-11-19 11:57

健保總額年年成長,估計健保大餅明年將超過六千億元,但在醫護眼中,分配到手上的卻很少,結果導致重症科找不到醫師,包括加護病房等重症病房一床難求。
難道,資源沒有放在刀口上嗎?

一名七十六歲的病患,被家人緊急送到北部一家醫學中心急診室,喘到無法說話,高燒四十度,經診斷為肺炎,由於呼吸衰竭,必須緊急插管。無奈應該要進加護病房治療的病患,卻因加護病房沒空床,只能躺在急診室走廊的病床上。


不幸的是,病人狀況越來越糟,家屬只好向議員、立委求助,但沒床就是沒床,等了一天半,病人即在急診室往生。家屬氣得揚言提告求償,經過醫院一個多月的協調,雙方才私下和解。


加護病房是重症後盾,許多重症病人塞在急診,就是為了等加護病房。然而,儘管高齡化社會來臨,台灣的加護病房數目卻越來越少;此外,二○一○年每三二七名六十五歲以上老人,可分到一張加護病床,到一四年提高到三八六人才分到一張床。

 

醫療隱憂:加護病房虧損 醫院縮床因應


台灣加護病床相對於其他病床占比,近年來從一二%降到一○%,而各醫學中心加護病床占床率為九○%,理想卻是八五%,總量減少再加上占床率過高,難怪會等不到病床。「加護病房六四%靠人為操作,設備投資很大卻賠錢,但又是醫院很重要的單位。」胸腔暨重症加護醫學會理事長余忠仁說。

「台灣醫療的最大隱憂,是加護病房給付偏低,全台醫院的加護病房都是虧損。」嘉義長庚醫院院長蔡熒煌說,加護病房一床一天成本一萬兩千元,全台約八千到一萬張加護病床,每晚要三、四百人值班,由於每十床要一名醫師,每兩床要有一名護理師,加上輪三班和休假,人事成本高,各醫院都是虧損二到三成。

若做國際比較,台灣加護病房一床分配到的醫療費用約七千元,為新加坡的三分之一,甚至是香港的十分之一。

明年實施第三階段診斷關聯群(DRGs)支付制度,加護病房只支付六天費用,由於病人須住七到十四天才能轉出,醫師擔心未來收一個賠一個。

 

  • DRGs:將治療流程相似的疾病分在同一個群組,給付同樣的金額。


除了虧損,醫師人力不足,也是加護病房數減少主因之一。加護病房以內科為主,內科新進醫師去年全台只招到三四○名,今年二八○人,其中屬於加護病房主力的胸腔科,以往一年有七十名新血,今年卻只招到十八人。「這是很可怕的循環,各醫學中心只好縮床因應。」余忠仁說。中部某醫學中心的加護病房,曾一度關閉三分之一。

余忠仁分析,以往都是成績很好的醫師才能分到加護病房,現在工作量大、風險高,又不像其他科有開刀等處置給付,醫師診察費健保給付八百點,「但點值還要打八、九折,一點不到一元。」於是,年輕醫師望之卻步,不少醫院胸腔科主治醫師都要值班,「有醫院還有六十多歲的老醫師在值班。」

 

  • 點值:健保署計算院所給付時所使用的單位名稱。當實際醫療服務利用量超過目標值時,超出部分的費用將打折支付。打折後的結果一點大約略少於一元。


加護床房的危機是醫界問題的縮影,由此可見,健保分配給醫院的總額及醫院內部的分配,顯然都出現問題。

 

健保

 

問題一:健保總額分配給醫院夠嗎?醫院分給醫護了嗎? 


平心而論,健保每年分配給醫院的總額都有成長,但醫界仍覺得不夠。

九月十九日全民健康保險會(簡稱健保會)召開會議,協商明年逾六千億元的健保大餅如何分配,談到醫院總額時,醫院代表與付費者代表劍拔弩張。

付費者代表滕西華提出建議方案,對於「提升護理照護品質」,以及「配合《勞動基準法》下修每周工時四十小時,整體醫務人員(扣除醫師)配置全面調整政策」兩案,均表示不支持再另外增編列預算。

醫院代表、台灣醫院協會理事長楊漢湶立即抗議,認為「護理人力占醫院四○%,一旦減少,醫院只能關床。」他估算,因應《勞基法》,醫院將增加五%的人力,費用初估增五十億到六十億元。

但付費者代表蔡登順認為,醫院在《勞基法》未改變工時前,就已實施三班制,且每年「醫療服務成本指數改變率」及「人口因素成長率」(屬於健保非協商因素,即不必協商,每年都會成長)都有涵蓋人事費用等相關預算,十年來累積了五、六百億元。因雙方無法達成共識,健保會主委鄭守夏遂裁示兩案並陳,送衛福部決定。

付費者代表、消基會名譽董事長謝天仁指出,一六年健保醫院總額非協商因素成長三.四%,因應人口結構與醫療服務成本改變,如薪水、藥材、租金等成本增加,都已包含在內,應反映在支付標準裡。

「健保會從○九年起,每年丟八億、十億、甚至二十五億元來解決血汗護士,問題解決了嗎?」「錢給了,但是沒做,還是醫院賺走?現行制度醫師要得到比較多,就要量大,若拉高支付標準,所得一樣三十萬元,醫師不用做那麼多量就可以分到。」謝天仁說。

楊漢湶則強調,請不到醫護,區域醫院關床是普遍現象,醫師看一名病人,健保給付點值二二八點已十幾年,從來沒調過,而且不是一點換算成一元,「看一個病人連二百元都不到,比理頭髮還少。」

總額制度設定每項醫療處置行為給付一定點值,正常是一點等於一元,但若所有醫院在某項醫療處置行為做得太多,總額框架下,點值恐減少成○.九元。台灣神經學學會副祕書長陳龍認為,這樣下去是惡性循環,健保欠醫界點值,醫界要賺錢,各家醫院都「軍備競賽」,買到新機器以後,就想要賺回來。換言之,有些醫院就可能會讓病人做一些不需要的檢查來換點值。

也因此,健保今年出現結餘,醫界要求「還給醫師點值」的聲浪加大。

「浮動點值是光明正大搶劫醫界,以前沒錢時點值打八折,醫界都忍下來了,但這是對醫師的剝削。」台大婦產科主治醫師施景中說。醫師公會全國聯合會也主張,健保總額應額外編列合理成長率,補足前一年度點值,以達一點一元。

「健保多給的錢,不一定進醫師口袋。」本身為台大健康政策與管理研究所所長的鄭守夏表示,總額預算可以控制醫療費用成長,讓健保較能永續,健保點值打折,醫院大多能繼續經營,因為許多醫療服務是「衝量」衝出來的。他認為今年GDP(國內生產毛額)成長率低於一%,但明年健保醫院總額破紀錄成長約五.七%,已保障醫療費用應有的成長。

 

問題二:大醫院門診、住診比例失衡,倒楣的是誰?


換句話說,在總額有所成長的情況下,醫院應將更多分配資源改善醫護待遇。民進黨總統參選人蔡英文在政見中主張「點值不打折」,符合醫界期待,能否做到,值得觀察。


近五年來,健保分配給醫院門診的錢越來越多,門診分配占比從一○年四八.八三%一路提升到一四年五二.五八%,顯示醫院門診量越來越大。謝天仁認為,這是「柿子挑軟的吃」,門診醫療糾紛少,又好賺。

但從另一個角度來看,醫院側重於賺錢的門診,投入住院的資源相對較少,需要住院的病人就會塞在急診。

醫改會在健保總額協商前夕召開記者會指出,健保醫院總額每三元就有一元進醫學中心口袋,但不是每家都以照顧急重難症或住院為主,這些超標的輕症門診量,年耗掉健保九億元。但同樣只看感冒的門診病患,在醫學中心平均每人醫療點數就比地區醫院多出五百點,若超額九億元的初級病症轉到小醫院看,健保可省四億元。

楊漢湶認為,醫院門診收入比住診高,與地區醫院病房減少,很多病人跑到醫學中心,住不進去就改看門診有關,一年約有三.五億人次看醫學中心門診。

醫改會也點出,《健保法》規定「同病同酬」支付門診費用從未落實,不僅導致「同病不同酬」也造成「不同病同酬」亂象,即醫學中心看感冒與複雜心臟病的診察費都是二二八點,等於變相鼓勵醫院衝門診,也對重症科醫師不公平。長此以往,將造成重症科醫師流失,如何訂出醫學中心門診與住院費用合理比例以及把關機制,值得深思。

 

問題三:醫師處置遭核刪考驗,苦了誰?


「四、五個月大女嬰發燒四、五天,在急診做最基本的檢查都被刪!發現是腸病毒後住院,嘴巴痛到不敢吞口水,開立止痛藥被刪!病嬰脫水,使用點滴也被刪!」這是臉書社團「靠北核刪」上,一則醫師公會代表的貼文。

《健保法》規定醫療費用要經健保署審核,才能給付,醫界稱「核刪」;此舉意在避免醫院浮濫開藥或做檢查,但這卻讓不少醫師不堪其擾。

台大醫院小兒感染科醫師李秉穎講到核刪直搖頭:「刪得莫名其妙!」一位三歲小病人遭黴漿菌感染,他使用第一線抗生素三天無效,換藥卻被刪,理由是使用三天無效,還不能證明是抗藥性黴漿菌,申覆兩次還是被駁回。

健保署官員則喊冤,核刪比率約為二%,健保給付初核委員是健保署與醫界各推薦一半,每位委員都是醫師,初核、複核和爭議審議的委員都是不同人。誠如一名台大主治醫師說,健保核刪常常都是「事後諸葛」,臨床上有很多不確定性,應對醫師多一點信任。

 

增加給付 應改善醫護人員福利


為了避免未來發生重症,找不到醫師看病或等不到病床的情況發生,健保總額給付應調整給諸如加護病房等重症病床點數,而健保分配給醫院的錢,醫院該給醫護的薪水和福利也該撥下去;此外,健保給付標準更合理化,也可減少醫師困擾。畢竟,健保給付分配不公,終究將造成醫病雙輸的情況,誰也無法承擔這個後果。

 

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