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若全面實施 攸關你權益的關鍵三問

林思宇

焦點新聞

1025期

2016-08-11 09:22

健保財務今年起亮紅燈,講求效率控管支出的DRG制度,勢在必行,《今周刊》整理出若制度全面上路後,民眾最關心的問題,請官員與專家來解答。

編按:健保DRG支付制度已實施第一、二階段,《今周刊》親赴多家醫院詢問民眾,發現多數病患和家屬,對於實施與未實施的差異,並沒有特別感覺。

DRG若未來全面上路,我們整理出民眾最關心的問題,請官員與專家解答,提供讀者參考,讓大家更了解DRG。

 

檢查和拿藥會縮水嗎?  會不會病沒好就被趕出院?


全民健康保險署醫務管理組長龐一鳴答:DRG制度是以治癒民眾為原則,醫院把民眾治好為最終目標,醫術越好賺越多,醫療品質不會打折;但若是非必要檢查與治療,醫院就不會給。而醫院若沒有把病人治好就出院,醫療費用要由醫師承擔,健保署會監控「再回診率」來把關品質。

嘉義長庚醫院院長蔡熒煌答:門診檢查給付方式沒變,因此檢查、拿藥不會縮水,但住院權益可能會受影響。例如某些可以預排的困難處置,如八十歲老人要置換人工膝關節,由於本身有糖尿病等疾病,手術並不單純,部分醫院可能會說「再看看、等一等」等技術性推辭。

消基會名譽董事長謝天仁答:DRG制度是由醫院統包,醫院要治好患者才可以拿到費用;若沒治好,所衍生的費用由醫院承擔,不會有偷工減料的問題。

 

是否要加買醫療險?  健保保費會加收嗎?


龐一鳴答:我們最常聽到的話術是自費項目會增加,所以要投保醫療險;但實施DRG後,健保署仍有自費申報管理制度,醫院若要求病人自費須提出申報,避免醫院違規收費。

真要投保商業保險,應衡量自身經濟能力,並建議評估自身家族史來選擇保單(例如有癌症家族史者,可優先考量癌症險保單) ,仔細閱讀合約,以免日後產生糾紛。

謝天仁答:健保保費費率會增加,是因為人口老化和醫療服務成本增加,與DRG制度並無直接關係。甚至因為實施DRG,反而讓醫院在檢查與給藥上更有效率,醫界沒有藉口多要錢,健保支出會降低,所以不必擔心因為這個制度而加收保費。

是否加買醫療險,與健保有無給付該醫療項目有關,簡言之,健保有給付的原則上不用保,而健保不給付項目如自費病房、醫材、醫療專機等,民眾可依自身需求投保。

保險專欄作家李雪雯答:DRG實施後,住院天數會減少,因此醫療險按日給付金額也會減少。已有醫療險者,若購買的是年繳日額型定期醫療險,可考慮轉成非按日給付,而是「在限額內,依實際支出請領保險金」的實支實付型保單。有些實支實付型保單,實際上是「日額給付或實支實付二擇一」險種,就不必另外轉換。

若是終身醫療險或還本型醫療險,差幾年就繳完保費,在經濟許可下,可考慮續繳到期滿;若才開始繳費或覺得負擔沉重,由於醫療險無解約金,可以考慮停繳後,將原來部分或全部保費,轉買其他「實支實付型住院醫療險」,或是「一次給付型的重大疾病或癌症險」保單。

醫療險分類眾多,對民眾來說,建議盡量以「非住院才會理賠」的保單為主。如給付項目有「門診手術」,或「住院或罹患疾病後採一次給付」,應避免購買「住院一天給付一定金額」的「日額給付型」住院醫療險。

 

若不幸得到重症,會不會找不到醫師醫治?


龐一鳴答:住院費用中,只有五八%屬於DRG支付的範圍,有很多重症處置是跳出DRG的給付,例如葉克膜、有合併症的臟器移植、癌症等,這些治療處置的給付方式並無改變,還是論量計酬實報實銷。

若因疾病群組分類不夠細,健保署每年都會檢討。

台灣胸腔暨重症加護醫學會理事長余忠仁答:醫療給付制度會導引醫師的醫療行為,以及醫院的政策導向,部分醫院也許不會把虧錢的重症科取消,但可能不願意投入新的人員、研究與設備。

蔡熒煌答:醫學中心無法挑病人,重症病人「不得不收」;但有些醫院可能會技巧性地把病人轉出去,病人只能轉到其他願意收的醫院。

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