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洗腎出包 台大醫院道歉:2死應無直接相關

盧郁安

焦點新聞

取自台大醫院網站

2018-06-26 17:39

台大醫院加護病房五月底傳出醫護人員洗腎時接錯管線,發言人證實,一名洗腎室護理師誤將自來水當成RO逆滲透水使用,共影響6名重症病患。

臺大醫院證實疏失

初步認定非患者直接死亡原因

 

消息曝光後,台大醫院高層今(26)日首度出面召開記者會,鞠躬向受影響病人及家屬致歉,其中有2位病人在2周後不幸過世,將會提出檢討措施。不過台大醫院表示,初步認定和此一疏失無關。

 

台大醫院發言人王亭貴說明,此案發生於上月25日,一位洗腎專科護理師在加護病房忙中出錯,誤將洗腎機的RO逆滲透水接成自來水管線,下一班護理師發現立刻停止,並通報異常事件。

 

院方接到通報後成立了緊急處理小組,首先維持病人安全,6名重症病患在1星期內接受血液細菌培養,監控後都沒有發現細菌感染,因此研判病人後續病況與此事件無關。

 

此外,出錯的護理師已暫時離開加護病房,並且進行輔導處置,洗腎設備也做了防呆裝置,避免類似狀況再度發生。

 

至於護理師是否因為過勞才出錯?台大醫院護理部副主任林綉珠解釋,該護理師排休,5月只上班12天,且事發當天是休假後上班後第3天,並沒有連續上班情形。

 

因6名患者皆病情不穩、變化快,其中2位病患過世時間已與事發間隔超過2周,研判與事件無關;事發後院方也立刻派員向家屬致歉、說明,初步參與的家屬都能理解事情發生經過,並接受專業照顧。

 

現行法規漏洞引質疑

預計年底補完破網

 

針對這起案件,台北市衛生局醫事科長何叔安表示,已請台大一周內繳交書面報告釐清事件發生經過,若認定台大醫院違法,最高可罰50萬元。王亭貴則強調,如果調查結果病人死因與院方有關,該院將會負起全部責任。

 

而國內龍頭醫院發生重大疏失,也讓外界驚覺現行法規竟有大漏洞。依照規定,目前僅有《傳染病防治法》要求醫院在爆發院內感染時有通報之責,若發生其他重大醫療事故,並不須主動向上通報,

 

針對質疑,衛福部醫事司長石崇良強調,已在《醫療事故預防及處理法》修法中補破網,不通報就罰。該法預計待交付協商完成後,在年底就可以完成立法程序。

 

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