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為何台鐵2018年普悠瑪事故致18死 仍未記取教訓? 運安會去年調查直指「3大問題」

為何台鐵2018年普悠瑪事故致18死 仍未記取教訓? 運安會去年調查直指「3大問題」
台鐵普悠瑪事故已逾兩周年,但台鐵組織文化改善與安全風險控管,仍未到位,令外界憂心且不滿。

楊竣傑

焦點新聞

達志

1245期

2020-10-28 11:10

20210402編按:台鐵太魯閣408次列車今天上午行經花蓮大清水隧道時,遭滑落邊坡的工程車撞及,導致六節車廂出軌,並且造成逾50人死亡、100多人受傷,是37年來台鐵傷亡最慘重的行車事故。

2018年10月,台鐵普悠瑪6432次列車在蘇澳出軌,造成18人死亡、200多人受傷,震驚全國。

2020年10月,國家運輸安全委員會公布「普悠瑪事故補強報告」,提出了18項改善建議,其中三大重點就是「未落實與建立SOP」、「內部管理疏失」,以及「安全管理系統不足」。

十月二十二日,國民黨立委魯明哲在立院追問,五月十九日台鐵成功站四十四公分斷軌事件,台鐵內部回報是否確實?站在立法院的交通部台灣鐵路管理局(下簡稱台鐵)局長張政源緩緩道出,司機員通過斷軌處,發現異常時有回報車站,車站派人查看,「同仁回報說,目測覺得是三十公分,接到電話的人聽成三、四公分,這是誤報。」

 

此言一出引發各界譁然,原來一三三年歷史的「百年老店」台鐵,事件通報確認流程居然如此草率。事實上,委員會於十月十九日,國家運輸安全委員會(下簡稱運安會)才公布「普悠瑪事故補強報告」,提出十八項改善建議,其中三大重點為:「未落實與建立SOP」、「內部管理疏失」、「安全管理系統不足」。

 

細節不改  管理淪紙上談兵

 

從斷軌事件可看出,發生於二○一八年,造成十八死、二九一傷的普悠瑪事故,才滿兩周年,台鐵的組織與心態卻沒在這兩年記取教訓,螺絲依舊未拴緊。

 

運安會報告指出,台鐵列車發生狀況,司機與調度員的無線電通聯對話均未使用通訊標準用語、未正確複誦及確認安全指示。台灣鐵道暨國土規劃學會指出,「通報數字『三十』、『一八』時,只要改為軍中用語『三洞』、『么八』,就可避免錯誤,但台鐵連這種細節都沒改,究竟還有多少營運風險未被發現?」

 

國土規劃學會認為,事故後,台鐵甚至成立「營運安全處」後,要以專責單位督導、考核營運,但若各單位不配合,甚至至今仍未標準化無線電用語,顯然管理與改善的口號,只淪為「紙上談兵」。

 

事實上,台鐵不斷強調,行政院列管「台鐵總體檢報告」改善的一四四項改善事項,已完成一一四項,甚至今年統計至八月的三九二件行車異常事件,比去年同期的四五八件,降低十四.四一%。

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