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因生產住院或動手術 可獲得保險理賠嗎?

生孩子是人生的喜事,除了沉浸在為人父母的喜悅外,也不要忽略了自身的權益,請領相關的生產給付。包含勞保、國民年金、軍公教補助,特殊狀況則有醫療險理賠。生產可以請領哪些相關給付呢?以下便以「人人都可領到」,以及「特殊狀況可以領到」兩種情況進一步說明。

筱雯渴望懷孕多年,眼見年紀漸長,因此尋求不孕治療,去年底終於做人成功,預產期是在今年的8月。懷孕初期也算順利,筱雯照常大吃大喝,也沒有孕吐情況,讓她直呼寶寶真的很貼心,沒給媽媽找麻煩。

 

沒想到,5月中旬,筱雯突然大出血,就診後醫生發現有「前置胎盤」的狀況,要求她住院臥床休息,3天後出院,醫生還叮嚀她最好請假在家休息一周,等情況穩定後在回去上班。筱雯在家待了3天後,自認身體狀況很OK,再加上公司有專案進度要趕,便提早收假復工。沒想到一個禮拜後,筱雯再度大出血,緊急送至醫院急診室。

 

這一次,醫生不敢大意,要求筱雯住院1週,且強烈要求她休假1個月,以免胎兒有早產之虞,筱雯的求子過程很艱辛,她當然也不敢大意,乖乖地向公司請長假,也在今年7月底順利產下寶寶,儘管比預產期早了3週,但寶寶的身體狀況與體重都合乎標準,讓筱雯夫妻鬆了一大口氣。

 

生孩子是人生的喜事,除了沉浸在為人父母的喜悅外,也不要忽略了自身的權益,請領相關的生產給付。生產可以請領哪些相關給付呢?以下便以「人人都可領到」,以及「特殊狀況可以領到」兩種情況進一步說明。

 

人人皆可領到:可分成3

 

1.     勞保生育給付

族群:有投保勞保的女性勞工

給付內容:一次給付2個月投保薪資

資格限制:被保險人本人生孩子(須投保滿280天)及早產(須投保滿181天),若是流產或子宮外孕等則無法申請。

申請應附文件:嬰兒出生證明書正本或有生母及嬰兒姓名、出生年月日等記事的戶籍謄本正本。倘若不幸是死產,只要懷孕達20週以上,亦可檢附健保認可領有執照之醫師、助產士出具的死產證明書(應有確定之死產日期、原因及最終月經日期),在今年5月30日後生產的媽媽也可領2個月生育給付,若是5月30日前生產,則是1個月的生育給付。

如何申請:可以上勞保局的網站,下載生育給付申請書,填寫後,再檢附出生證明,可以透過公司的人資部門送出資料。

 

一般人常見的迷思是,我明明薪水5萬元,為什麼領到的生育給付低於10萬元呢?這是因為勞保局的生育給付,以被保險人生產前6個月的平均月投保薪資為給付標準,而勞保薪資的最高投保薪資為43,900元,即使實際薪資高過這個金額,投保金額仍是以43,900為準,因此頂多可以領到43,9002=87,800元。

 

早產的定義:指懷孕周數大於20週、小於37週生產者,或胎兒出生時體重大於500公克、但少於2,500公克者。

 

 

2.      國民年金生育給付

族群:有繳納國民年金的女性

給付內容:2個月生育給付(目前是18,282元)

資格限制:被保險人本人生孩子(須投保滿280天)及早產(須投保滿181天),若是流產或子宮外孕等則無法申請。

如何申請:申請國保生育給付其實很簡單,只要在勞保局網站下載或到勞保局各地辦事處索取「國民年金生育給付申請書及給付收據」表單,將表單填寫完畢並附上相關證明文件後,將資料寄到勞保局國民年金業務處或親送勞保局各地辦事處即可。

 

只要是在國民年金加保期間分娩或早產的女性被保險人,就可以向勞保局請領國民年金的生育給付,給付標準是按國民年金月投保金額(目前為17,280元)一次發給1個月生育給付。如果是生雙胞胎,就發給2個月;生三胞胎,就發給3個月,以此類推。

 

要提醒的是,國保生育給付只要在寶寶出生後5年內申請,均可獲得給付,若是超過5年,勞保局會核定不予給付。

 

 

3.軍公教給付

族群:身分為公務員、教師或軍職的女性

給付內容:2個月薪俸額(薪俸額以事實發生當月起,往前推算6個月薪俸額之平均數計算生育給付)

資格限制:被保險人本人生孩子(須投保滿280天)及早產(須投保滿181天),若是流產或子宮外孕等則無法申請。

 

實務上會遇到的狀況是:如果先生是軍公教人員,但太太不是,可以申請嗎?這就要看太太的投保身分而定,若太太有投保勞保,則是自己可以申請勞保生育給付,先生不得再申請一次,除非太太請領的生育給付較先生的低,也得檢附證明文件,先生才可以請領兩者間之差額。

 

若太太不上班,就應是投保國民年金保險的國保保戶,太太則是優先請領國保的生育給付後,若有差額,再由先生檢附相關證明文件,請領軍公教的生育給付差額。

 

醫療險 特殊狀況才有機會請領

 

台灣人的投保率很高,平均每個人手上有1.3張醫療險,因此很多媽媽會認為只要有住院,不管是自然產或是剖腹產,應該都可以申請理賠吧?那為什麼保險業務員會說生產的住院不賠呢?

 

其實,除了部分婦女險或是婦嬰險會把生產的住院或是手術納入理賠範圍外,多屬的住院醫療險,不管是實支實付型醫療險,或是住院日額醫療險,在保單條款通常會列入一個除外責任——「懷孕、流產或分娩及其併發症」,也就是排除流產、生產的住院情況不予理賠。

 

但是懷孕的過程有可能很順利,也有可能存在許多未知的風險,只要有一些相關的疾病,導致必要性的手術或是住院安胎,有些保單是會理賠的。以下以保單條款範例來說明會更清楚。

 

條款舉例:「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療者,本公司不負給付各項保險金的責任。」

懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:

(1)懷孕相關疾病:子宮外孕/葡萄胎/前置胎盤/胎盤早期剝離/產後大出血/

 子癲前症/子癇症/萎縮性胚胎/胎兒染色體異常之手術

(2)因醫療行為所必要之流產

(3)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者: 產程遲滯/胎兒窘迫/胎位不正/多胞胎/子宮頸未全開而有臍帶脫落時/兩次以上的死產/分娩相關疾病(包括前置胎盤/子癲前症及子癇症/胎盤早期剝離/早期破水超過24小時合併感染現象/母體心肺疾病)

 

換句話說,醫療險理不理賠?最重要的依據是,當次住院是否具備必要性及以上相關內容。以筱雯的例子來看,因為她有前置胎盤狀況,已經符合了保單條款的理賠範圍,假若她有投保住院日額醫療險,住院安胎幾天,都可以獲得相關理賠,或是醫生判斷自然生產有危險,建議她剖腹產的話,剖腹手術與剖腹住院天數分別可以獲得手術理賠與住院理賠。

 

即使不像筱雯這種狀況,而是因為遭受意外傷害事故所致的必要之安胎,或是密集子宮收縮、破水等狀況,被醫生判定為必要性安胎的話,只要醫生的診斷證明書上寫清楚,都可以向保險公司申請理賠。

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