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做「白內障手術」,不管去大醫院或小診所,保險都會賠嗎?

小花平台 / 陳平勳

保險稅務

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2019-05-30 15:18

由於健保的水晶體價格跟自費的水晶體價格差很大,自費水晶體的價差部分是否也可理賠,還是自費理賠有上限?

「請問……我爸爸要動白內障手術,但他不用住院,這樣能不能獲得保險理賠?」

 

蔡伯伯今年65歲了,之前曾因車禍意外倒地,頭部受到撞擊,醫生診斷有暫時性失憶。沒想到禍不單行,蔡伯伯的兒子發現爸爸看東西時,視力似乎越來越模糊,就帶父親去熟識的診所檢查,結果查出病因為白內障。診所醫師跟蔡伯伯和兒子解釋,老年人發現有白內障不須太擔心,因為眼睛水晶體有一定的使用期限,年紀一大就可能會產生水晶體混濁,也就是白內障的病因。醫師也表示現在醫療科技進步神速,治療白內障只要門診手術更換人工水晶體即可,算是小手術不需要住院。

 

雖然手術部分不是問題,但手術費用就是一個大問題了,蔡伯伯的兒子想到之前蔡伯伯有投保醫療險,就打電話給保險服務人員,想了解爸爸的醫療險有沒有理賠這樣的小手術。另外由於健保的水晶體價格跟自費的水晶體價格差很大,蔡伯伯的兒子也詢問保險服務員,自費水晶體的價差部分是否也可理賠,還是自費理賠有上限?

 

針對蔡伯伯兒子的疑惑,保險服務員立即幫忙查詢保單內容,其中蔡伯伯的終身手術醫療保險,在手術險中不管此次治療保戶花費多少,保險理賠都是定額的。在蔡伯伯的案例中,白內障手術的等級是第3 級,對照手術等級理賠表,第三級手術的標準是理賠保額5倍,就是投保金額乘上5倍,假設保額是1000元,理賠的金額就是5000元。

 

另外,因為蔡伯伯的醫療險是包含門診手術的實支實付醫療險附約,也就是在保險理賠額度內,保戶花費多少保險就賠多少。假設額度是5萬,如果此次手術蔡伯伯除健保給付外還自費花了3.1萬,保險公司就是理賠3.1萬。如果額度是3萬,雖然蔡伯伯自費花了3.1萬,但因已超過投保額度,也只能用保額最高3萬元來理賠。

 

經過解說,蔡伯伯和兒子了解此次白內障手術在理賠上沒有問題,只要蔡伯伯有非健保給付的自費項目花費,就可以在額度之內實支實付。換言之,如果醫療保險有包含實支實付的項目,那麼相關的保障會更完善。

 

但蔡伯伯的兒子也跟保險服務員提到,因為爸爸還在休養,想在離家較近的熟識診所開刀,不想特別跑到大醫院去開個小手術,這樣實支實付醫療險也可以理賠嗎?對此保險服務人員說明,白內障手術是門診手術並不需住院,蔡伯伯的實支實付醫療險的並無規定只能在醫院門診手術,因此在診所或醫院門診手術都會賠。顧問提醒除非保單條款有明確定義只能在醫院(通常醫院是指「領有開業執照並具備住院診療設備之公、私立醫院」),不然無論在診所或醫院動門診手術都會理賠。建議在購買保險時,要參照各家商品的相關條款。

 

本文獲《小花平台保險》授權刊登,原文出處

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