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武漢肺炎》保險公司醫療險賠不賠?法定傳染病,你該知道的兩件事!

許雅綿

保險稅務

達志

2020-02-04 14:35

中國2019年新型冠狀病毒〈2019-nCoV,下稱武漢肺炎)疫情持續升溫,疾管署已將此種「嚴重特殊傳染性肺炎」列為第五類法定傳染病,而截至2月3日,台灣已確診10例並已出現首例本土病例。

可留意的是,若民眾感染此類傳染病,投保的醫療險可以申請理賠嗎?而申請過程中又該留意哪些事項?

 

第一件事:武漢肺炎醫療險賠不賠,留意保單條款「除外責任」。

 

由於疾管署已正式將武漢肺炎〈嚴重特殊傳染性肺炎〉列為第五類法定傳染病,若想知道自己投保的醫療險有沒有辦法理賠,可留意保單條款中是否有將法定傳染病列為「除外責任」,部分醫療險將法定傳染病列為除外責任,也就是不在理賠範圍內。

 

特別是民國87年以前買的保單。因在民國87年實施「住院醫療費用保單示範條例」,當中並未將法定傳染病列為除外不保項目。是在民國87年之後,保險公司推出的醫療險,才陸續將法定傳染病從除外不保項目中刪除。

 

因此,金管會也特別發布聲明表示,針對若將法定傳染病列為「除外不保」項目,保險公司應該啟動相關應變措施,基於有利於被保險人的考量,採取給付慰問金或其他從寬方式處理。

 

白話來說,如果你持有的保單有將「法定傳染病」列為除外不保,那保險公司不用負理賠責任,但根據金管會規定,要採取給付慰問金或從寬處理方式因應;而若沒有將「法定傳染病」列為除外不保,保險公司就要依保單條款規定負理賠的責任。

 

整體而言,金管會要求,保險業應實施相關法定傳染定的應變措施,並強調「如果保戶未來因該疾病就醫所生的相關醫療費用,該法定傳染病在保單條款約定的承保範圍內,保險業都應該要依保單條款約定給付保險金。」

 

觀察目前各保險公司針對法定傳染病理賠的狀況,除了原本所有醫療險就無法定傳染病的除外責任之外,有部分保險公司針對民國87年以前的醫療險「採從寬處理、不主張除外責任」、「採從新從優原則」,予以理賠;僅有少部分的保險公司依商品條款規定為準〈詳見下圖〉。

 


第二件事:負壓隔離病房給付方式,多數比照「加護病房」給付。

 

除了留意保單條款中,有沒有將法定傳染病列為「除外不保」事項之外,若萬一不幸感染住院者,住負壓隔離病房時,多數保險公司都將負壓隔離病房給付方式,比照「加護病房」住院標準給付。

 

至於中國人壽、安聯人壽等有特別標註:「依據傳染病防治法第44條之規定而由政府負擔部分醫療費用,其投保之實支實付住院醫療險仍將依約予以核算給付。」

 

也就是說,保戶若因武漢肺炎就醫,若其醫療費用依傳染病防治法第44條與施行細則第10條之規定〈詳備註〉由政府負擔,這筆政府幫忙負擔的醫療費用,中國人壽和安聯人壽的保戶還是可以拿收據申請實支實付醫療險,並依條款約定項目範圍給付保險金。

 

備註:傳染病防治法第44條明文指出「主管機關對傳染病病人施行隔離治療時,應於強制隔離治療之次日起三日內作成隔離治療通知書,送達本人或其家屬,並副知隔離治療機構,而經主管機關施行隔離治療者其費用由中央主管機關編列預算支應之。」中央主管機關支應的各類傳染病病人施行隔日治療的費用,指的是比照全民健康保險醫療服務給付項目、支付標準核付的醫療費用和隔離治療機構的膳食費等。

 

整體而言,宏泰人壽直營業務部副總經理張秀娟表示,武漢肺炎屬於法定傳染病,許多早期(民國86年以前)投保的實支實付型醫療險,針對法定傳染病是除外的,因此要檢視自己的保單條款確認。

 

再來,面對武漢肺炎的威脅,這段期間最好不要安排出遊;而如果真的有必須前往的出差或出遊行程,張秀娟也提醒,民眾務必記得先投保旅平險,並且要注意海外疾病醫療的額度保障要足夠,以因應萬一人在海外時必須負擔的醫療費用。

 

至於海外急難救助保障最好也一併審視,要有提供醫療協助的部分,包括協助安排當地就醫或緊急運送回國診治,安排及負擔親友探視及當地住宿、安排及負擔未成年子女返國等保障。

 

最後,全球人壽行政長黃宏杰也提醒,民眾應隨時注意衛福部、中央流行疫情指揮中心的疫情資訊,並配合辦理各項防疫工作,一定可以讓防疫工作保持良效。並提醒大家落實勤洗手、外出配戴口罩等良好衛生習慣,及避免出入人多的區域與接觸野生動物及禽鳥,以降低感染風險。

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