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月月繳保費 勞健保靠得住? — 基礎保險給付+醫療險 才能打造完整醫療保障

月月繳保費 勞健保靠得住? — 基礎保險給付+醫療險  才能打造完整醫療保障

單奕芸

保險

達志

2014-10-24 09:17

在連鎖餐廳擔任採購主管的王大吉,因為最近食安問題頻傳,經常在公司加班,逐一和各個食材供應商聯繫確認食材安全無虞,或是將有疑慮的材料替換,再尋訪新的供應商。

或許是連日工作量大增,又連續加班超時,讓王大吉身心俱疲,上班時間外出騎機車拜訪供應商的路途上,發生嚴重車禍。送醫急救後,因為身上有多處骨折,甚至傷及脊椎,有癱瘓之虞,醫生建議必須要長期住院治療,後續還需要進行長期復健。

 

正值中年的王大吉,太太同樣在連鎖餐廳工作,剛生產第2個小孩,原本產假結束後,就要返回工作崗位,但是王大吉車禍入院後,醫生建議需要長期療養。因此向公司申請半年育嬰假,以便照顧生病的先生和剛出生的小孩。

 

但是王大吉由於傷勢嚴重,多次進行手術、輸血,後續復健期間要添購輪椅或是輔助工具才能夠行動,甚至需要裝假牙,才能正常進食。為了分擔王太太的同時照顧幼兒,又要照顧病人的壓力,還聘請了夜間看護,讓王太太有時間能夠休息。

 

儘管事故發生後,公司有致贈慰問金,肇事者也有負擔部分醫療費用,但是由於傷病痊癒到復健,醫生評估至少3至6個月。這段期間累積可觀的住院醫療費用與聘請看護費用,以及薪資收入的減少,讓臥病在床的王大吉和醫院家庭兩頭燒的王太太都憂心不已。

 

突發狀況難預料 平日需知自身投保權益

 

「平時沒有妥善規畫,需要保險時,方知保太少。」富域理財規畫顧問總經理同時也是認證理財規畫顧問(CFP) 賴霓薽指出,不少人總是在面對突如其來的醫療開銷,才驚覺到自己的醫療保障並不夠用。像案例中的王大吉因為意外導致必須長期醫療,對於家庭經濟造成極大的影響,如果既有儲蓄不夠支應長期的醫療開銷,勢必要尋求醫療保險的給付幫忙。

 

其實,只要攤開薪資單,不難發現,我們幾乎每月都在繳交「保費」,也就是強制性的勞保與健保,這些費用都會直接從薪資裡扣除。這兩種保險,就是個人保險規畫中的「基礎保險」。健保是提供全民基礎醫療保障,而勞保的給付項目中,也有傷病給付,只要符合規定申請給付金額,也能減輕醫療費用的負擔。

 

因此了解基礎保險對於疾病傷殘的保障與給付內容差異後,再進一步規畫商業醫療險,就能夠打造完善醫療照護保障。

 

基礎保險1

全民健保:只提供醫療服務 沒有現金給付

 

全民健康屬於強制性保險,不論你有沒有工作,或者你是家庭主婦、已經退休的銀髮族群,都能受到健保的保障,因此也必須繳交健保費用。目前健保費率為4.91%,以王大吉每月薪資50,000元的投保金額來計算,每月至少繳交745元的一般保費。如果王大吉還有非固定薪資之外的業績獎金、租金收入、利息收入等,則還需要繳交「補充保費」。

 

不過,健保給付項目,對一般人而言,只有提供「醫療服務」,在就醫的過程裡,這些給付項目費用直接支付給醫療院所,不須讓民眾自行負擔。但是健保給付仍有諸多限制,像是住院病人最常見的「病房費差額」、醫師指示用藥、看護費用、醫療輔助器材等等,都不在健保給付項目內。

 

此外,自從政府為了避免醫療資源浪費,從2010年開始實施的「DRGs支付制度」,讓醫療院所對於健保資源的分配與使用更加謹慎,健保給付的項目逐項減少,或是給付內容縮水,因此會發生醫院要求病人自費的機會增加,甚至嚴重者,有些疾病尚未治癒,就被要求提前出院等問題。

 

DRGs支付制度適用的醫療科別項目預計用5年時間分批實施,2014年7月1日實施第二階段,未來醫療院所提供的服務與品質,都可能會受到新支付制度的箝制,而民眾如果希望有病痛時,能夠得到較佳醫療服務,恐怕都要自費負擔。

 

全民健保不給付部份但商業保險給付

日間住院

一般日間住院全民健保不給付;但精神照顧的日間住院,全民健保仍給付。

病房費差額

住頭等或特等病房所產生之差額費用。

住院伙食費

管灌飲食以外的膳食費用。

醫師指示用藥

經主管機關公告不給付的診斷服務及藥品,像是癌症用藥的營養針、止吐劑、免疫性高蛋白等。

看護費

無暇照顧長期住院病患時,需要請特別看護,

行情價每月花費約介於2萬~6萬元不等。

指定醫師費

包含特別護士及護理師。

醫學輔助器材

假牙、義乳、義眼、輪椅和助聽器等。

掛號行政費

交通、掛號、證明文件費用。

血液費

屬於緊急傷病,經醫師診斷認為必要的輸血,一般血液輸血(漿、血液)。

高科技診療項目

尤其是非醫療性的技術。

資料來源:中央健保局、各保險公司

 

基礎保險2

勞工保險傷病給付 補貼薪資損失

 

很多人以為勞工保險,只有保障日後不用工作的退休金,卻經常忽略勞工保險裡的「傷病給付」。勞保傷病給付的目的,是用來補貼勞工因為傷害或是疾病,需要住院診療期間,不能工作的薪資損失。而且不論是小病還是大病,只要因為生病住院不能工作,第4天起都可以申請。
 

而給付的金額 是從生病開始,以前6個月平均投保薪資的50%日薪乘上住院天數,一般傷病最多可以給付到半年。但如果是因為像王大吉一樣,因公意外造成的職業傷害,給付金額則是以是用生病開始,以前6個月平均投保薪資的70%日薪乘上住院天數,最多可以給付1年。

 

因此,如果王大吉的投保薪資為43,900元,住院1個月可以請領的傷病給付就有30,729元,對於醫療費用,不無小補。

 

請對假,才能申請傷病給付

 

不論是因為遭遇傷害、疾病或職業病住院,只要因為生病住院不能工作,進行治療,在不能工作的第4天起,沒有辦法拿到薪水,就可以請領傷病補助費。

 

由於前提是「因為生病沒有拿到原本的薪水」,生病住院請假時,就必須留意請假的假別:如果是全薪病假,不能申請。如果是半薪病假,因為「沒有」拿到原有薪資,薪資減半縮水了,所以可以申請。甚至如果是請特休、輪休、排休、彈性假、加班補休,勞保局開了方便門,這些假別是可以申請的。

 

自備保障

商業保險給付:提供更完整的醫療保障

 

不過,依照王大吉的治療期間所需醫療費用來看,看護費與病房差額費用1天至少花費3,000元,若再加上王太太每日往返醫院的交通費、購買輔助器具、營養食品的費用,對王家來說仍是筆不小負擔。

 

對於因為疾病或傷害需要長期住院治療的人來說,個人的醫療險理賠在這個亟需現金救難的階段裡,扮演協助度過經濟問題的角色。

 

一般醫療險商品,可以依照給付方式不同,粗略分為3大類型:

 

1.住院日額:若有住院,依照住院天數,理賠500元/日~5,000元/日不等;

2.住院手術:住院期間若有開刀,依手術等級領取理賠金額;

3.實支實付:依據實際醫療花費(繳費收據)理賠。
 

如果王大吉有投保個人醫療險,住院期間的費用,就可以申請住院日額給付金額,住院期間的手術也能夠得到基本理賠金額。如果他也有投保實支實付型醫療險,住院期間的病房差額費、購買的醫療輔助器材、醫師指定用藥等費用,只要有單據,就能夠提出實支實付的理賠申請,來補貼醫療雜費的開銷。

 

勞健保有給付缺口 需要個人保險來補強

 

保險制度的發想是一種「危險分攤」的概念,像是強制性的勞保與健保。一般大眾每月依照規定繳交保費,長時間累積下來,無形中也是一筆可觀的保險費用,但是由於收取的保費轉化為給付金額時,也是依照龐大的分母(全體受益人)去計算能夠給付的比率,著實不足以因應真正發生急難時,需要的醫療費用。

 

再加上,人往往總是在急難臨頭時,才會有「保險用到方恨少」的遺憾,尤其是當意外導致疾病、甚至可能失能,嚴重影響未來生活時,如果有足夠的醫療保障,就能夠不用擔心經濟問題,可以安心地對抗身體上的痛楚,積極休養,重新迎向未來。

 

因應健保制度改變,你該做的幾件事

 

- 讓身體更健康,以對抗大環境的變化

- 定期做身體健康檢查

- 定期檢視保單的保障內容是否足夠

- 不依賴健保,運用商業保險轉嫁不健康風險,享受更高品質醫療照護

- 提高住院日額:以支付病房差額、看護費用、收入中斷損失及其他支出。

- 提高實支實付型醫療險額度:以支付自負額、手術費、病房費差額、新型醫材與新型藥品等雜費自費項目。

- 加買手術醫療險:以支付住院或門診手術之龐大費用。

- 增加重大疾病險及癌症險等一次給付型醫療險,以應付龐大醫療費用及支應家庭開銷。

 

 

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