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一張實支實付保單再也不夠用!

一張實支實付保單再也不夠用!

二代健保包裹式給付制度(DRGs)上路,讓民眾不得不檢視醫療險的保單內容!

二代健保包裹式給付制度(DRGs)上路,讓民眾不得不檢視醫療險的保單內容!

二代健保包裹式給付制度是指民眾住院,健保局只會支付醫院固定費用,而醫生幫病人在術前做檢查或多開一些成本較高、成效較好的藥等,費用有可能要由醫院吸收。

換言之,現在這些多出來的支出,醫院都沒辦法從健保獲得給付,僅能取得固定金額,而在醫院必須嚴控成本的情況下,因此衍生「病還沒好,醫院就希望你出院」「門診手術增加」「自費項目變多」「醫療人球」等議題。

這項制度的實施,等於宣告民眾未來所需的醫療支出將會提高,如何聰明透過商業醫療險補足支出缺口,把錢花在刀口上更形重要!

加保第2張實支實付險
補足醫療支出缺口


台灣投保率200%以上,許多人都擁有醫療險,不過醫療費用愈來愈高,不僅定額給付的終身壽險可能不足,就算有實支實付醫療險,往往也無法涵蓋所有的醫療花費。因此,加保第2或第3張實支實付型醫療險,也成為一種新策略。

實支實付型醫療險,就是買一個額度,在限額內根據收據給付。通常實支實付型醫療險中涵蓋住院病房費、手術費用和醫療雜費,可以用來支付實際的醫療費用,但各有限額。

而投保此類商品,通常以病房費日額為單位數,舉例:中國人壽新康泰綜合住院醫療保險,20單位,其病房費的額度是2,000元/日,同一次手術費額度最高30萬,醫療雜費為12~60萬。

因此購買實支實付型醫療險不是只注意病房費日額1,000、2,000或3,000元,更重要的是,需要留意醫療雜費和手術費理賠的額度。

同樣單位數
雜費、手術費額度也會大不同


至於民眾投保率也高的住院醫療險,日額1,000~5,000元,則是指「以住院為給付的前提」,如果無住院的事實,自然不屬保險給付範圍;且理賠就是依照實際住院天數和投保的日額來進行,例如:投保日額2,000元,住院3天,就賠償6,000元,其他用藥、手術費用都無法理賠。若住健保病房,則可用來貼補看護費和薪資補償。正因住院日額醫療險的不足,更突顯實支實付型醫療險的重要性。

通常實支實付型醫療險所指的雜費包含:健保不給付的藥,如癌症標靶藥物;自費的新藥;高科技檢驗費,如質子攝影、正子攝影;高科技醫療費,如電子刀、機械手臂、高壓氧治療等。所以同樣單位數的實支實付醫療險,雜費和手術費的額度高低非常重要。
 


實支實付分兩家買
同時向兩家保險公司索取理賠


但為什麼要再多一張實支實付型醫療險?因為多數民眾早期投保醫療險,實支實付都只有日額1,000~2,000元,已經無法因應目前的醫療需求,所以必須要提高額度。但如果買在同一家,不一定會有全額理賠,例如日額規畫3,000元,但住到雙人房,收據金額只有2,000元,就沒有理賠全額。

如果分別在兩家保險公司投保,每張保單是投保2,000單位,加總的雜費限額會加倍;如果病情簡單,自費金額不高,則可以領到兩家保險的理賠金。

舉例來說,王先生有意投保實支實付型醫療險,每日最多可領4,000元,他可向2家壽險公司投保日額各2,000元。王先生某次開刀住院,拿到醫療費用37,500元的收據,若他只向1家公司投保,可獲得理賠金為37,500元;但若他向2家保險公司投保,他可憑收據正、副本,同時向2家壽險公司申請理賠,拿到共75,000元理賠。

不過,民眾向2家以上公司投保實支實付險,一定要確認保險公司能否接受副本收據理賠;其次要仔細詳讀要保書,並向原有投保的保險公司告知有投保其他公司的實支實付險,才能避免理賠時出現爭議。

另外,有時需要動手術,但卻不用住院,這種狀況不少日額型或實支實付型醫療險沒有保障,但隨著DRGs上路,衍生出的醫院「門診手術增加」的現況,民眾也因此有必要補強醫療險保障。

依此類推的話,民眾若想保障更周延,是否能再投保第3張實支實付型醫療險?目前國內大型壽險公司都不承保第3張實支實付型醫療險,僅有部分中小型壽險公司承保。

壽險顧問大多表示,其實透過2張實支實付型醫療險,充分了解雜費、手術費的理賠內容和額度,就可以補足二代健保不足之處了!

減少理賠爭議
充分了解保單內容定義


和其他醫療險一樣,購買實支實付型醫療險前,必須充分了解保單對疾病及醫院等名詞的定義,因為有些業者的保單,會要求必須提供大型醫院開立的收據,才能進行理賠;若屬地區性醫院,有可能不給予金額賠償。

另外,了解各類醫療險商品的「給付上限」,才能清楚掌握自己所擁有的保障。不論是實支實付型或日額型住院醫療保險商品,保險公司通常只會在約定限額內給付,所以投保前必須了解,醫療費用的理賠並非毫無限制。

至於「要保書健康告知事項」,則是減少日後理賠爭議的關鍵之一。由於被保險人健康告知內容,是保險公司是否接受要保、採何種費率承保的重要參考,所以必須據實說明且親自簽名,否則日後有可能因隱瞞健康情形,造成無法申請賠償金額的狀況。
 

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