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健保審查改革出爐 盼降低財務衝擊

林芷揚

健康

達志

2018-03-15 12:07

宜蘭骨科診所汪醫師在105年7月,因申報醫療處置遭核刪,且金額回推放大,批評健保黑箱核刪,因而絕食抗議,此舉推動健保署進行健保審查改革,並於昨(14)日完成「全民健康保險醫療費用申報與核付及服務審查辦法」修訂公告。

根據上述審查辦法,各總額部門隨機抽樣核刪回推倍數的上限,醫院門診是10倍、住診3倍;西醫基層門診20倍、住診5.8倍;中醫門診20倍;牙醫門診則不設定上限。上項規定自今年4月起,醫療院所申報費用開始適用。

 

健保署長李伯璋指出,健保署自105年10月實施「專業雙審及公開具名」,對於特定案件採雙審作業,在部分地區、部分科別施行具名審查,並在審查醫師同意下公開專家團體名單。

 

由於每年醫療費用申報有三億多件,原採隨機抽審的命中率偏低,自106年起,將隨機與立意抽樣的件數占率調整為3比7,對檢查執行量過多的醫院或醫師,進行立意抽審,以避免重複或不合理的醫療浪費。

 

另一方面,也擴充「健保醫療資訊雲端查詢系統」的功能,除可提供病人近期的藥歷、檢驗檢查、手術、報告、出院病摘等資訊,也可調閱在其他醫院執行的CT、MRI、超音波、內視鏡及X光等影像及報告內容,有助於落實分級醫療。

 

為了減少費用支出,健保署自去年9月起,針對前20大檢驗檢查支出項目,按月提供「同病人28日再次執行同項目的檢驗檢查」與「院所及醫師執行20類重要檢驗檢查率異常高於同儕者」的統計資料,回饋給各院所及醫師,另設定抽審指標,對於執行率高的醫院,列為立意抽審對象。

 

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