在今天看見明天

先補高貴藥品、新療法 再補病房差額 —最少錢買最大住院保障 有眉角

先補高貴藥品、新療法  再補病房差額 —最少錢買最大住院保障  有眉角

李雪雯

保險

達志

2014-10-16 09:15

對保戶來說,不論住院醫療險是哪一種分類,最關心的議題還是在於「假使我生病住院,到底能領多少保險金」?所以,保戶在選擇住院醫療險時,「給付方式」應該是保戶最先面臨的問題。

特別是在2010年推出DRGs支付制度之後,根據健保署的統計,平均每人住院日數已經從2009年的4.39天,下降到2013年的4.15天、減少0.24天。

 

這樣的數據顯示:如果保戶買的是「按照住院天數」給付的「日額給付型」住院醫療險,在保費不變的前提下,保戶能夠領到的醫療費用補貼將會變少;相較之下,在一定限額之內「花多少、領多少」的實支實付型醫療險,反而更能夠符合健保新制變化下的民眾需求。

 

如果以「給付方式」來區分住院醫療險,則有「定額型(又稱為『日額給付型』)」、「限額型(一般通稱為『實支實付型』)」及「混合型(日額給付型與實支實付型在申請理賠時,可以二選一)」3種(詳見表1)。

 

3種給付方式  功能各有不同

 

然而,在市售的各種住院醫療險中,只有定期醫療險,有推出日額給付、實支實付與混合型3種不同給付方式的保單;至於終身醫療險中,不論是否有最高理賠上限,市場上多數只有「日額給付」型一種保單而已。

 

表一. 3種住院醫療險保障內容

險種

功能

日額給付(定額)型

一般給付的內容有「病房費」(加護病房或燒燙傷病房可加倍給付)與「手術費」,通常可作為看護費用、補品費用,或收入中斷的補貼

實支實付(限額)型

作為「病房費」(包括膳食、護理與醫師診察費)、「手術費」、「住院期間醫療費用」(限於健保不給付範圍)和「附屬品保險金」的補貼

混合型

視保戶的需要與實際費用支出狀況,擇一申請

 

以日額給付型保單為例,由於它的特色是「固定額度」,多半是用於住院日額、手術倍數等的給付,或是作為病房差額、收入損失的補貼;而實支實付醫療險裡的「每日病房費用保險金」與「每次住院醫療(雜費)限額」,才能讓保戶享有「用最低保費、換得最高保障」的目標。

 

所以實務上,保戶應該先補足高貴藥品與新療法不給付的部分(因為這筆費用將會比「每日病房差額」高很多);其次才是補足病房差額(因為除了長期住院之外,每日病房差額的費用並不高),最後才是補足薪水收入的損失(詳見圖1)。

 

(圖1)考量補足缺口的優先順序

 

從這樣的角度出發,預算不多的保戶(例如社會新鮮人或是有債務的人),最好先選擇定期型醫療險中的「實支實付型」(先避免經濟上的損失);其次是混合型或日額給付型。

 

對醫療品質的要求 決定投保金額高低

 

當然,「個人對醫療品質的要求」,也會影響所買保單的金額高低與先後順序。舉例來說,如果希望住院時,能享有較高的品質(病房等級高一些),「每日病房差額」就可以買多一些。

 

另外,假設擔心住院後會沒有收入,或是住院時可能會另外聘請看護,就可以利用日額給付醫療險(「二擇一」保單的保戶,也可選擇這項給付)來補貼損失。

 

不過,現在各家保險公司的醫療、重大疾病、長期看護、癌症險等,都已進入各保險公司連線的通聯紀錄系統中,保險公司都清楚明瞭保戶到底買了多少保額的住院醫療險。一般來說,目前客戶可以購買的每日理賠(「住院日額保險金」或「每日病房費用保險金」)上限約為6,000元。但事實上,如果保戶買的是實支實付醫療險,且每次住院限額不低,6,000元的保額可以說已經相當足夠。

 

由於同樣是日額給付的方式,定期險的保費又較終身險來得便宜。假設保戶購買定期型醫療險,等於可以用相同的預算,購買到比終身醫療險多2~3倍的保障。

 

選擇定期險,相同保費可以提高保障

 

因此,一旦保戶覺得醫療險保障不足,最容易補足的地方,就在於把年繳保費最貴的終身型醫療險,換成定期醫療險,保費大概可以降到原本的十分之一。或是在相同的保費支出下,讓保障可以增加好幾倍。

 

同樣以購買日額1,000元,並向同一家壽險公司所推出的保單為例。30歲男性、20年期繳費的帳戶型終身醫療險(保障內容有:住院日額、加護病房、住院及門診手術、住院看護、緊急醫療轉送以及身故保險金),年繳保費是1萬3,830元。

 

但如果換成二擇一型式的定期住院醫療險附約(保障內容有:每日病房、每次住院限額、住院前後門診、住院及門診手術保險金),年繳保費就可以降到1,135元。就算把年齡最高(保證續保到75歲)的保費拿來看,年繳保費也不過5,406元。在這樣的前提之下,保戶把終身型醫療險換成定期型的保單,等於保額可以從原本每日住院1,000元,至少可以拉高到日額2,000元以上。

 

不吃悶虧!購買前先向保險員問6大問題

 

民眾在購買住院醫療險之前,除了要在投保的要保書中,誠實告知有買過其他公司的實支實付型保單之外,最好能向保險業務員,問清楚以下幾個重要問題:

 

1. 保單內容與理賠前提?

 

保戶應該要請業務員一一重新解釋保單的類型,以及需要申請理賠的前提。例如所買的定期醫療險,到底是日額給付、實支實付,還是二擇一保單?其保障內容(給付項目)與理賠前提如何?各項理賠金在何種狀況下才會理賠?理賠金額是多少?是否需要收據?是不是需要正本才能申請?

 

最好能請業務員將相關解說,在每張保單契約條款中劃線註明與確認。例如上述實支實付型醫療險「需正本收據」的要求,是在契約條款中的第幾項、第幾行。

 

2. 誠實告知所買定期醫療險,並再三確認有沒有購買順序限制?

 

有保險公司不管接不接受副本理賠,都只接受「自家公司的定期醫療險,必須是保戶所買的第一張保單」,卻不在意保戶之後買的保單,到底是哪幾家?或是買了多少金額?如果是這樣,保戶就必須事前詢問清楚,以免影響了日後的理賠結果。

 

3. 有沒有保證續保?續保年齡上限是多少歲?

 

目前,大多數定期住院醫療險保單的最高續保年齡是75歲,在日益長壽的趨勢下,如果續保年齡低於65歲,將會讓保戶曝露在較長的「無保障」風險之中。

 

4. 有沒有長期住院加倍給付?

 

長期住院是超過多少天才開始計算?「加倍」的計算基礎是什麼?額度又有多少?因為有的「二擇一」保單的「長期住院」,只有在「日額給付」時才有,申請實支實付時則沒有;而大部分的長期住院是「每次住院限額」的提高(例如超過30天後,每次住院限額就依序增加2~5倍),只有少數幾張保單,是「每日病房費用」會隨著住院天數的增加而提高。

 

5. 打聽保險公司理賠狀況。

 

如果是向保經公司的業務員購買,最好打聽一下各保險公司的理賠狀況,例如速度快不快?會不會常刁難?

 

6. 非健保身份就醫的理賠折扣?

 

值得注意的是,也有民眾因為繳不起健保費,或有其他理由(例如有些醫院的知名醫師,只有「非健保」的門診及手術,所以,民眾必須自費看診或進行治療),而沒有先使用全民健康保險的保障。

 

此時,沒有健保的民眾,往往必須付出比較高額的醫療費用,而一般商業醫療險也不見得願意理賠,進而引發很多糾紛。所以金管會就規定:如果民眾以非健保身分就診,保險公司必須至少給付65%以上的理賠金。

 

當然在市場競爭之下,部分保險公司的「非健保身份給付折扣」可以達到70%或更高的85%,但保戶真的不要高興太早,因為基於「羊毛出在羊身上」的道理,非健保身份就醫折扣越高,也同樣會反映在年繳保費上。

 

延伸閱讀

一張實支實付保單再也不夠用!

2014-11-07

一次搞懂醫療保險用語

2012-09-20

看懂癌症、重大疾病險的關鍵七問

2012-09-20

為何保費年年繳 保障還是少一條?—一次搞懂 你手上保單保了什麼

2014-10-17

實支險限購2家2張 怎樣挑選可以獲得最佳理賠?

2019-05-30