二代健保何去何從？

2010-12-16 09:27

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全民健保應該對弱勢納保人給予適度補貼，對一般納保人則應回歸社會保險應有的費率機制。過度操弄公平，即使短期有效，長期未必有利。

強調公平的二代健保修法草案，被執政黨立法委員以不符公平的理由要求重擬，這是怎麼回事？其實，沒有任何制度可以做到百分百的公平，二代健保或許是過度操弄了公平，結果引起反效果，才被退回重擬。「公不公平」可能是假議題，「合不合理」才是真關鍵。

台灣的健保制度所以受到國際肯定，與就診便利、診費低廉，以及納保範圍廣泛等特色有關。不過，就診便利與納保廣泛也鼓勵重複看診、檢查，與領藥現象。加以藥價黑洞，與醫院監理困難形成的劣幣驅逐良幣趨勢，使得全民健保的醫療支出浪費問題難解。醫療收入不敷支出，導致費率不斷調高，則是制度惡化的表象。

所以健保改革的重點，不只在費率合理化，更應減少醫療支出浪費，提升醫療品質與效能；但是一般大眾只關心費率是否加重自己負擔，不關心醫療支出效能是否得以提升。主管機關則將健保不能倒閉，視為健保改革的當務之急，於是，如何提高費率收入又能獲得大眾支持，反而成為二代健保改革的核心議題。

在這個議題上，二代健保提出以家戶的總所得作為計費新標準，取代現行工作所得，完全符合促進公平理念。可是理想不等同事實，實施所得稅最上軌道的國家，若想要掌握民間收入的八十％，恐怕都有困難，何況台灣面臨嚴重的租稅減免與逃漏，又缺乏國際租稅合作。學術界對各國所得稅是否能實現社會公平，早有很多反省，台灣也因為所得稅不公平而滋生許多民怨。

不過，各國以經濟競爭或公平理由調降所得稅率，已經成為長期趨勢。美國的最高稅率由過去的九○％以上，下降至目前約四○％左右，台灣則從六○％降為四○％。其實，在公平目標不能完全落實下，降低稅率未嘗不是妥協手段。可是二代健保卻反其道而行。最初規畫的高低保費差距約是十六倍左右，最後提出的草案則擴大到約六十倍水準。完全無視所得稅的不公平性，難免引起薪資所得者的新仇舊恨，並使家戶總所得計費標準陷入不可承受之重。

將二代健保高低費率差距拉大的動機或許良善，是期待所得高者對健保多些貢獻，但難免有只漲少數人保費，不得罪多數人的民粹心態。但既要增加保費收入，又要讓大多數納保人費率不增反減，天底下有這麼美的事情？豈會沒有代價？

全民健保應該對弱勢納保人給予適度補貼，對一般納保人則應回歸社會保險應有的費率機制。過度操弄公平，即使短期有效，長期未必有利。