『多數人減費，少數人加費』的費率新制，無異削弱健保制度的保險性質，使得利用保險抑制醫療浪費的機制受到斲喪。
健保修法終於通過。主管機關宣稱，新的費率制度使八○％以上的民眾受惠，但新費率的民意支持度明顯不及此數。由此可見改革總是吃力不討好居多。
雖然改革不易討好，若能實現改革理想，倒也值得。這次的健保修法，除了費率爭議外，其他涉及醫療管理的改革，頗多共識。修法成果應該給予肯定，只是修改後的費率制度仍有盲點，值得深省。
從衛生署提出以家戶的總所得作為計費標準，到最後通過的維持一代健保費基，加計補充保費的版本；雖然兩者內容差異頗大，但是有一項共通特色，就是它們都強調保費調降的受惠人數，遠超過保費增加者。可是健保財務分明已瀕臨破產，必須增加保費收入，為何還要調降多數人的保費？原因無他，受惠者人數過半，有利於爭取多數支持，讓法案順利過關而已。
試想，新法增加保費負擔的人數不到二○％，就已經飽受社會批評，若多數民眾都增加保費，法案豈非更難過關？為了修法順利，保費增加的人數當然越少越好。這些考量無關理想，是政治現實，可以理解。
只是向現實妥協，若能無損理想，妥協便有意義，否則應該注意後遺症。此次「多數人減費，少數人加費」的妥協，後遺症可能不利於健保長期發展。
健保為何兼具福利與保險性質？因為健保採取強制保險或由政府直接分擔費用等措施，足以照顧弱勢，所以有福利性質。另一方面，對非弱勢的一般大眾收取與醫療支出相當的保費，可以藉費率調漲的壓力，抑制醫療浪費，所以有「受益等同付費」的保險性質。
如果健保不需要具有福利性質，大可放任民眾在市場購買醫療保險即可；如果不需要具有保險性質，則不如政府課稅支應全部保費。不過可以想像，若由政府課稅支應全部費用，恐怕會使健保更缺乏機制與動力，去改善藥價黑洞、重複看診，與醫院造假等浪費現象，最後會形成政府的財務黑洞。
但如今「多數人減費，少數人加費」的費率新制，乃無異削弱健保制度的保險性質，使得利用保費抑制醫療浪費的機制受到斲喪。因為健保入不敷出，需要增加收費挹注支出，但結果多數人反而因新費率而減費受惠，那麼他們為何會在乎健保支出的浪費問題呢？
此次「多數人減費，少數人加費」的策略，無法喚起全民對健保改革的共識與迫切感。至於對股利、獎金等加收補充保費的措施，究竟是為了公平，還是為了執行「多數人減費，少數人加費」的策略，也有待商榷。
（本專欄隔周刊出）
