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運安會公布普悠瑪事故最終調查報告:台鐵3大組織文化疏失釀禍

運安會公布普悠瑪事故最終調查報告:台鐵3大組織文化疏失釀禍

楊竣傑

政治社會

資料照,翻攝自「fun臺鐵」臉書

2020-10-19 14:47

台鐵第6432車次普悠瑪號,2018年10月21日出軌,造成18人死亡事故,國家運輸安全調查委員會在事故兩周年前夕(10月19日)公布最終補強調查報告。運安會針對交通部、台鐵局、鐵道局及普悠瑪列車供應商「日商住友商事株式會社」提出27項改善建議,尤其根源是台鐵未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循、完整訓練等。

報告還指出,台鐵未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度,致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉;台鐵局也未落實已訂定規範之管理,導致ATP有被違規隔離及列車有超速行為;另外台鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程,致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。

 

運安會還發現,司機在出軌之前手忙腳亂,司機員要看儀表板、要聽外面指示,看得到司機員在各種壓力下,若是二線司機員來開一線的車,風險更高,這也牽涉到台鐵的組織管理問題。

 

另外,普悠瑪的面板上、日商設計的介面,反映資訊不一致,例如主風泵、高壓裝置等,卻發生同一個東西用不同名詞,給的資訊也沒有對點,所以有種種問題。因此運安會給台鐵18項建議、日商住友商事5項待改善項目,交通部與鐵道局則共4項改善事項。

 

運安會調查時,先確認「車輛是否超速」。運安會查了三個資料來源:TCMS、ATP的轉速計、TC的轉速計,這三個資料的來源都證實,出軌時的車速約140公里,且誤差僅約1公里,因此非常精準與確認這輛車就是超速。

 

運安會還發現,原廠手冊有寫到一件事:「主風泵停機時,司機員應該先看壓力表,若壓力表低於6.5 bar,應該馬上停車等待調度指揮。」因此運安會做了記錄器解讀確認後,才進行案件的分析。

 

綜觀這些問題,從司機、維修人員到調度單位,運安會主任調查官林沛達發現三大重要的組織文化疏失導致事故。

 

首先,「因營運理由忽略安全」。台鐵沒有依原廠手冊要求三年定期更換濾心,且台鐵為了營運調度為由簡化維修項目及更換進場排程。

 

第二,「未落實SOP」。運安會發現,司機員未通報及未登錄動力交接簿,檢查員未有規範依循檢查動力交接簿及TCMS、失去更化列車編組機會,代表台鐵沒有通報規範、初步檢查程序不完整、出車標準不一致。

 

林沛達說,事實上,原廠手冊很完整,但台鐵都沒有內化遵循原廠手冊。檢查員檢查很多東西但沒有檢查重點、司機員未查看並即時通報壓力表數值,通訊也沒有用標準用語及覆誦確認。但詢問現場人員時,許多司機員與機務段人員都不曉得原廠手冊的存在,自然無SOP可遵循。

 

第三項問題為「內部管理疏失」。台鐵人員檢定制度未完善,考過EMU的司機員就可以開普悠瑪號,更沒有建立訓考分離制度。此外,司機員運轉壓力及分心造成超速,因為注意運轉定義及限速標誌需有呼喚應答規範,冗長通聯排除故障致分心未注意列車運轉,加上司機員超速或關閉ATP,卻無明確管理規範,顯然內部管理有疏失。

 

對於如何督促台鐵改善,真正避免事故再發生,運安會主委楊宏智強調,法規規定,台鐵90天內要提出回應報告,行政院接到列管項目,技術細節由運安會掌控,滿意就解除列管,不符合安全改善細節部分要持續改進,就保持列管狀態。

 

楊宏智以飛安事故列管內容舉例,1千多項改善建議,至少95%解除列管。沒辦法解除的,可能會牽涉場站徵收等問題,政院會以同樣概念考量。至於組織問題,楊宏智表示,法規是根本問題。他舉例,飛安會成立前的大園空難,民航局是執行單位,卻又負責行政監理調查,混淆在一起,就無法好好展現出來。

 

鐵道部分也看到完全類似狀況,交通部之下台鐵局是運轉單位,上面有鐵道局行政監理,但根據飛航監理單位,會三不五時到單位看單位是否遵循手冊等,「我們希望這樣的監理可以在台鐵實踐。」楊宏智說。

 

面對這些問題,絕對不是換台鐵局長或將高層換掉就能解決,政府是否能痛定思痛,從調查過程與改善建議中,讓台灣鐵道安全更上一層樓,有賴相關單位真正面對,改善組織文化,才能避免事故再次發生。

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