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地區醫院等嘸人 醫療分級制喊假的?

缺乏有效分級醫療機制,讓民眾大小病都往大醫院跑,門診、急診被塞爆,醫療品質下降。

賴若函

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攝影組

1079期

2017-08-24 10:42

衛福部為了落實分級醫療,四月中旬調漲未經轉診就跑大醫院的民眾部分負擔金額;然而轉診制度與醫療分級制度其實已推動十四年,宣導及相關配套卻仍不足,淪為口號。

「M型醫療時代來臨!」健保實施二十二年來,地區醫院減少兩百家,基層診所和醫學中心數量卻為之增加。根據衛福部中央健保署統計,照這樣下去,到二○二○年,醫學中心的每日門診量會增加逾三萬人,,從○六年的八.四%升至十一.五%,落實轉診制度、分級醫療刻不容緩。
 

癥結一:制度傾斜 健保給付,對大醫院較有利


目前國內醫療院所依規模分為醫學中心、區域醫院、地區醫院與基層診所四個等級,六月底,監察院公布的調查指出,「台灣的健保給付制度對大醫院較有利,使地區醫院經營困難,日趨萎縮。」過去台灣診所醫師、地區醫院醫師曾多次呼籲,健保制度向財團和醫學中心傾斜,扼殺了地區醫院和診所的生存權。

報告顯示,健保給付給醫學中心的每人平均費用是地區醫院的二.二倍。推估至二○二○年,醫學中心將成長至三成四、區域醫院三成三;但地區醫院將萎縮至一成二、診所為二成一,這樣的趨勢,「顯示台灣醫療體系嚴重失衡」。

台灣人的就醫習慣有別於歐美的家庭醫師制度,總喜歡大病、小病都往醫學中心跑,長年浪費健保醫療資源。政府和醫界雖然不斷呼籲「小病至基層院所就醫」,也鼓勵至少五家基層院所可組成一個「社區醫療群」,也就是俗稱的家醫制度,然而至今只有近四成基層院所加入計畫,成效相當有限。

台灣醫療改革基金會副執行長朱顯光說,社區醫療群的目的是使全民都有各自的「健康守門人」,平時可以得到預防保健、衛教資訊;生病時則有二十四小時諮詢電話可用,即使半夜不舒服,不用直接衝急診室,可以先諮詢醫療群的醫護人員。

「目前只有十分之一的民眾加入社區醫療群,主因在政府沒有更積極的作為!」朱顯光強調,公部門宣導不足,使得許多民眾並不知道政府有家醫群,然而即使知道,也因社區醫療群太少,每一個醫療群也有容納會員的限制,導致有些民眾雖想加入,卻被擋在門外。

 

癥結二:推動不力 宣導不夠、轉診平台不便利


今年四月中,健保署為了推動分級醫療、轉診制度,有了兩項新措施,一是針對未經轉診就跑到醫學中心的病人,增加部分負擔金額,門診加收六十元、急診加收一百元。另外也同步啟動線上轉診平台,供各醫院的資訊互通。立意雖佳,但兩者的執行力道均不足,被評為沒有效果。

「基層院所和醫學中心的費用應比照國外,相差四、五倍,讓民眾有感,才能改變就醫行為。」天母健康身心診所醫師黃信得強調。

至於電子轉診平台,由於操作上多有不便,醫生普遍不愛使用,「每一次病人資料都要重複 key-in,花費時間很長;而且透過系統轉診,也不一定能優先掛號和住院。」洪耳鼻喉科醫師洪德仁表示,系統問題,其實只要把國內廠商找來討論,並不難改善;至於透過平台無法優先掛號、住院,是因為衛福部和醫療院所的溝通協調不足所致。

前衛生署署長楊志良,在健保署四月所舉辦的分級醫療座談會上,直言政府對病患的教育宣導不足,連學者和公部門成員,對分級醫療和轉診制度的內容都很陌生。

醫改會董事長劉淑瓊也強調,一般民眾對基層醫療品質缺乏信心,分級轉診若要成功,需要政府更多主動的溝通、對話。

事實上,一九九四年制定的《全民健康保險法》第四十三條就已規定:民眾若不經轉診越級就醫得加重部分負擔。○五年曾調漲部分負擔,直到十二年後才又再度調漲,然各級醫療機構差距仍不大。

對此,衛福部醫療管理組專委張溫溫表示,政府一直有在推動社區醫療群計畫,只是經費有限,規模無法一次做大。目前台灣有五二六群社區醫療群,今年經費也從往年的十一億元,增加到十五.八億元,希望擴大基層院所參與。

針對加入社區醫療群的基層院所,張溫溫說,會透過兩階段補助:第一部分是收案費,針對民眾加入數量來補貼;另一部分是品質獎勵,透過一些指標,評鑑社區醫療群是否有照顧好病人、降低病人直奔急診的比率等,做第二部分的補助。

只是,單靠「給錢」就能讓家醫制度完善嗎?

 

解方:上下合作 政府拚配套、基層主動出擊


除了政府宣導,基層醫療端也可以有所作為。譬如早在一九九○年,政府喊出建立家醫制度口號前,洪德仁就主動出擊,至今和振興醫院、台北榮總以及四十三家診所合作,建立了五個醫療群,分布在淡水河兩岸的北投、石牌、士林、蘆洲、八里。五個醫療群的會員總數是四萬五千人,服務人次累積超過八萬人。

台灣其他社區醫療群的發展狀況如何?洪德仁觀察,政府推動近十四年,大多僅止於達成績效指標,極少數發揮實際效果。

「由基層院所主導的社區醫療群,才有可能成功,但是台灣卻幾乎沒有這種模式。」洪德仁觀察,目前參與衛福部計畫的社區醫療群,有三種模式,只有不到百分之十以基層診所為主體發展;六成由醫學中心主導,重點在維持醫院利潤,少以在地化民眾需求為主體,多半只是由診所配合醫學中心辦衛教活動,功能不彰。

剩下約三成的醫療群,則由醫療管理顧問公司提供諮詢專線服務,和醫療群醫師合作,但是,「這些人本來就不是醫學專業,很難真正了解在地民眾的需求,甚至讓民眾成為商業行銷的目標。」洪德仁強調。

事實上,衛福部在剛推動社區醫療群的前兩年,曾委託醫師公會全聯會組成十五人輔導團隊,在全台籌組各種交流,了解地方醫療群的需求、問題。洪德仁建議,不妨重啟這樣的機制,才能讓社區醫療群不再停留在表面數字。

另外,朱顯光則建議,本次調漲部分負擔,其收入應該專款專用補助社區醫療群計畫,增加誘因。不然在目前健保論量計酬制度之下,診所醫師還是得靠衝門診數量才能維持營收,勢必無法投入社區醫療群。

至於民眾對基層診所的信任度不足,醫勞盟理事、台大創傷醫學部整合醫學科主治醫師曾家琳則建議,衛福部可以強化第一線的診所資訊,例如透過App讓民眾知道附近診所醫師有何醫學認證、可否假日及線上預約看診、病患評比回饋等資訊,提升民眾就近在基層診所看診意願。

想要讓人人都有「認識自己狀況、知道需求」的家庭醫師,衛福部應加強與民眾更多的政策宣導,也透過完善的配套措施,讓已經推動十多年的社區醫療群計畫,從牛步向前,有更大幅度的進展,遏止醫療資源的錯置與浪費,才是全民之福。

 

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