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太魯閣絕命列車奪49命 運安會調查列「3大關鍵疏失」

太魯閣絕命列車奪49命 運安會調查列「3大關鍵疏失」
▲運安會主委楊宏智。

陳偉周

焦點新聞

唐紹航 攝影

2021-08-23 14:15

今年4月2日,太魯閣號發生事故,造成49人死亡、213名乘客受傷,國家運輸安全調查委員會(運安會)調查4個月,公布「0402台鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故事實資料報告」,揭露台鐵三大關鍵疏失。

 

台鐵四〇八次太魯閣列車行經清水隧道北口時,一輛由擔任該路段邊坡工程工地主任李義祥停放的工程車輛滑入軌道,釀成49人死亡、213名旅客輕重傷悲劇。根據國家運輸安全調查委員會(運安會)與花蓮地檢署調查,本次意外主因為外物入侵,排除行車運轉、路線狀態及號誌設備等因素。

 

運安會鐵道業小組召集委員李綱還原事實,4月2日事故當天早上,8時56分,載著廢棄輪胎到事故現場傾倒,現場有工地主任李義祥、移工以及幾位現場綁鋼筋的施工人員。當天貨車疑似電瓶老舊,在邊坡路段突然熄火,貨車打空檔沒人駕駛。

 

李義祥下令請移工去開怪手,用一條載重3公噸的吊帶企圖把貨車拉起未果,貨車仍滑落至軌道,從清水隧道駛出的太魯閣列車,距離落軌貨車只有7秒時間反應,運安會更出示畫面,事發當下移工跑到隧道口揮手企圖阻擋列車,仍釀災。

 

李綱認為這次意外牽涉工程管理與工地安全,分別訪談業主台鐵局、專管中棪工程、設計及監造聯合大地及施工的東新營造等單位,發現三大關鍵疏失。

 

第一個疏失是工地安全管理。2016年間,進行事故東正線、西正線出現一顆巨石,台鐵當時有派員24小時進駐工程看守。未料今年2月24日,東新營造拆除鋼模,認為不需要看守,向台鐵申請取消派員,台鐵也在同年3月10日發函同意取消派員。

 

經運安會訪談勞安室查核人員提出,施工便道轉彎處加裝護欄,但台鐵及聯合大地均未回應。東新營造安衛人員提出,至少要放紐澤西護欄,但東新營造卻表示未編列預算。

 

運安會指出,台鐵局在開工前未告知廠商危害風險,負責監造、設計的聯合大地的施工便道未設置防護設施,現場施工的東新營造,未施作瀝青混泥土鋪面及工程車輛違規停在便道斜坡。

 

運安會進一步發現,施工便道是台鐵局既存道路,工程前,施工便道未設置安全防護措施及管制措施。工程期間,混凝土預拌車有兩次打滑紀錄,現場設置警示旗。

 

第二項是現場工地管理疏失。工地管理按照規定,出入工地現場應該要有相關工作證及機具操作執照等,但當天到現場施工的人員,包含李義祥及移工,都沒有工作證,也不具操作機具的執照。

 

第三項疏失是台鐵缺乏異物入侵的預警系統。清明連假當天,台鐵發出公告給聯合大地,通知廠商清明連假期間不得施工,但東新營造卻無視公告內容,偷施工釀災。

 

運安會調查報告,僅針對事實調查,但詳細台鐵調查報告,需等明年4月完成。李綱指出,落實台鐵安全文化,包含台鐵如何外包給廠商進行督導,把乘客安全列為第一優先,期待能完整研析本事故風險控管機制及組織性安全議題,防止悲劇發生。

 

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