超圖解保單條款5重點

簡芸馨

保險

戒掉呆保單

2012-09-14 00:44

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購買保險時，一定會有一本「保險契約」，也就是俗稱的保單。但是多達數十頁的保單中，條列上百條條款或細則，再加上用語是艱澀的法令條文，更讓民眾覺得「有看沒有懂」。

究竟拿到保單後，要如何掌握保單內容，用來保障自己的權利義務呢？根據金管會和保險發展中心

針對歷年的保險申訴案件統計，建議民眾在閱讀保單時，可以從下列 5 大區塊著手：

1承保範圍

拿到保單後，一定要先看保險範圍。以壽險為例，保障範圍著重於身故或全殘的保險金給付；意外險則是因為意外而導致身故或殘廢。因此承保範圍較單純。

認證理財規劃顧問黃信維建議，購買醫療險時，保障範圍則需要悉心留意：以一般住院醫療險為例，給付內容就以「因疾病住院」而發生的保險金給付，而一般「實支實付型」醫療險則會有限定「必須以全民健保身分」進行的醫療行為才會獲得給付。但是針對像民間推拿、或是非健保給付的指定用藥，例如癌症常用的標靶藥物，這類非健保給付而產生的醫療費用，在保單條文中，通常會註明「被保險人實際支付之各項費用之 65％給付」。

2理賠金額認定

理賠金額的認定較常發生在醫療險。像是癌症險中，最常發生認定的問題在於「因癌症引發的併發症所需要的手術」是否納入給付內容。

例如國人常見的大腸癌在手術後，若是因為手術感染，而必須進行額外的腹部手術。但是在申請手術保險金時，只給付主要的手術費用，而因併發症所需的手術費用則不給付。如果沒有詳細閱讀條文，恐怕等拿到理賠金額後，會與自身期待的金額產生落差。

3事故原因認定

經常在媒體報導中看見，某人被發現倒臥在床送醫不治，醫院開立死亡原因為「猝死」。家屬可申請意外險身故保險金，但是保險公司卻要求調查被保險人過去兩年的就醫記錄，是否有罹患可能導致死亡的重大疾病，借此企圖證明被保險人的死亡原因，不是意外引起，進而規避保險金給付。這時候就會因為對於「事故原因認定」，而發生保險理賠爭議。因此被保險人一定要回頭閱讀保單的保險範圍，依照條文中規定，對於意外和疾病的定義來解釋。

4殘廢等級認定

在一般的保單條文中，為了避免道德風險，對於殘廢等級的分類，會依照傷殘的情況，分類為數十個項目，再進一步依照傷殘情況的輕重，分為11 級。而分類的內容越詳細越具體，對於殘廢等級認定越有幫助。民眾一旦遭遇此類理賠事故時，就應詳細查閱保單殘廢等級認定。

5除外責任

每一張保單幾乎都有除外責任。所謂的除外責任，就是保險公司不付理賠責任。而除外責任項目與內容，都會明確記載在保單中。其中與壽險相關的除外責任，包括「自殺」和「謀殺」。若是因為犯罪判刑而身故或越獄導致殘廢也不理賠。意外險中，比較常見的除外責任是「酒駕」；而醫療險中，如果因為懷孕、整形導致的醫療費用，同樣也不理賠。