購買保險時,一定會有一本「保險契約」,也就是俗稱的保單。但是多達數十頁的保單中,條 列上百條條款或細則,再加上用語是艱澀的法令條文,更讓民眾覺得「有看沒有懂」。
究竟拿到保單後,要如何掌握保單內容,用來保障自己的權利義務呢?根據金管會和保險發展中心
針對歷年的保險申訴案件統計,建議民眾在閱讀保單時,可以從下列 5 大區塊著手:
1承保範圍
拿到保單後,一定要先看保險範圍。以壽險為 例,保障範圍著重於身故或全殘的保險金給付; 意外險則是因為意外而導致身故或殘廢。因此承 保範圍較單純。
認證理財規劃顧問黃信維建議,購買醫療險時, 保障範圍則需要悉心留意:以一般住院醫療險為 例,給付內容就以「因疾病住院」而發生的保險 金給付,而一般「實支實付型」醫療險則會有限 定「必須以全民健保身分」進行的醫療行為才會 獲得給付。但是針對像民間推拿、或是非健保給 付的指定用藥,例如癌症常用的標靶藥物,這類 非健保給付而產生的醫療費用,在保單條文中, 通常會註明「被保險人實際支付之各項費用之 65% 給付」。
2理賠金額認定
理賠金額的認定較常發生在醫療險。像是癌症險中,最 常發生認定的問題在於「因癌症引發的併發症所需要的 手術」是否納入給付內容。
例如國人常見的大腸癌在手術後,若是因為手術感染, 而必須進行額外的腹部手術。但是在申請手術保險金 時,只給付主要的手術費用,而因併發症所需的手術費 用則不給付。如果沒有詳細閱讀條文,恐怕等拿到理賠 金額後,會與自身期待的金額產生落差。
經常在媒體報導中看見,某人被發現倒臥在床送醫不治,醫院開立死亡原因為「猝死」。家 屬可申請意外險身故保險金,但是保險公司卻要求調查被保險人過去兩年的就醫記錄,是否 有罹患可能導致死亡的重大疾病,借此企圖證明被保險人的死亡原因,不是意外引起,進而 規避保險金給付。這時候就會因為對於「事故原因認定」,而發生保險理賠爭議。因此被保 險人一定要回頭閱讀保單的保險範圍,依照條文中規定,對於意外和疾病的定義來解釋。
4殘廢等級認定
在一般的保單條文中,為了避免道德 風險,對於殘廢等級的分類,會依照 傷殘的情況,分類為數十個項目,再 進一步依照傷殘情況的輕重,分為11 級。而分類的內容越詳細越具體,對 於殘廢等級認定越有幫助。民眾一旦 遭遇此類理賠事故時,就應詳細查閱 保單殘廢等級認定。
5除外責任
每一張保單幾乎都有除外責任。所謂的除外責任,就是保險公司不付理賠責任。而除外責任項 目與內容,都會明確記載在保單中。其中與壽險相關的除外責任,包括「自殺」和「謀殺」。 若是因為犯罪判刑而身故或越獄導致殘廢也不理賠。 意外險中,比較常見的除外責任是「酒駕」;而醫療險中,如果因為懷孕、整形導致的醫療費 用,同樣也不理賠。