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一次搞懂醫療保險用語

一次搞懂醫療保險用語

辛曉昀

保險稅務

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822期

2012-09-20 14:21

當有醫療保險需求時,保險業務員所介紹的產品,你聽懂多少呢?即使手上擁有保單,但是上面所列的項目真的符合你的需求嗎?《今周刊》特別整理出醫療保單上常見的名詞,不論是購買保單前或購買保單後,都能自己解析。

保險最讓人煩惱的地方,就是不清楚保單上的名詞是代表什麼意思。以下是醫療保單上常出現的名詞解釋,方便自己解讀所買的保險。

健康保險:因罹患疾病,或遭受意外傷害事故,而接受門診、住院或外科手術治療時,由保險公司支付住院、手術、急診、門診等保險金,大致可分為醫療險、防癌保險、重大疾病險和長期看護險。

 

1.住院醫療險給付方式


住院醫療險:經醫師診斷後必須住「醫療院所」治療,保險公司給付病房醫療費用、手術費用,以及急診、門診等保險金。給付方式分為「實支實付」和「日額、定額給付」兩大類型。

住院實支實付:是指保險公司在一定的限額內,按照實際發生的醫療費用給付保險金。假設依保險契約約定,住院醫療給付費用上限為二十萬元,而實際住院醫療費用為十五萬元,保險公司則給付被保險人十五萬元;若實際住院醫療費用為二十五萬元,保險公司仍只給付二十萬元。

住院日額給付:不論實際發生的醫療費用是多少,只依照「投保金額乘以住院天數」,直接理賠住院的保險金。例如投保兩千元日額,住院五天,則保險公司給付一萬元。

住院定額給付:不論實際發生的醫療費用是多少,保險公司按照住院天數,或疾病、意外的項目,給付固定的金額。

帳戶型終身醫療保險:投保時約定一筆保障金額,住院、手術或是其他醫療所需的開支,就從此帳戶扣除。當帳戶額度用完時,保障即終止;如果被保險人身故時,帳戶裡仍有醫療險沒用完的餘額,則會留給受益人,相當於具備壽險功能,保費較高。

倍數型終身醫療保險:保險公司給付的金額為「投保住院日額乘以投保倍數」,假設投保日額為一千元,上限為一千倍,保戶最多可以使用的額度為一百萬元。而所繳的保費扣除保險理賠後仍有剩餘,則可以把剩餘的部分領回。

 

2.住院醫療險給付項目


住院手術費用保險金:保險公司依照「住院醫療日額乘以手術項目的給付倍數」來給付保險金。

出院療養保險金:分為「一般定期型」和「終身醫療保單」內的出院療養保險金。「一般定期型」的給付金額為「出院日額乘以實際住院天數」;「終身醫療保單」內的出院醫療保險金之給付金額,為「住院醫療日額」的一定比率(終身醫療保險的比率通常是五○%),乘上「實際住院天數」。

緊急醫療轉送保險金:被保險人住院期間,以救護車緊急醫療轉送其他醫院,保險公司依約定給付金額。

住院醫療費用保險金:給付包括住院時期「不屬於健保給付範圍」的各項自付費用,項目會依不同保單而有所不同。

急診醫療保險金:經醫院急診治療而住院,或未住院但在急診室治療超過至少六小時者,保險公司則給付「住院醫療日額」,同一次住院給付以一次為限。

加護病房醫療保險金:保險公司按照「住院醫療日額」乘以一定比率(通常為二),再乘上實際入住加護病房天數。

住院前後門診:被保險人曾經住院,保險公司按照「住院醫療日額」,乘以一定比率(通常為二五%),門診期限約為住院前後各兩星期,一天一次為限。

 

3.癌症與重大傷病類


原位癌:指上細胞癌最早期,或定義為第○期的癌症,只出現在上皮層,未破壞基底層,所以治癒率高,因此重大疾病險都會將原位癌排除在外。

重大疾病險:在保險有效期限內,罹患心肌梗塞、癌症、冠狀動脈繞道手術、腦中風、慢性腎衰竭、重大器官移植、癱瘓等七項重大疾病,按照契約約定給付保險金。

特定傷病:每份保單對特定傷病的定義不同,通常包含:阿茲海默氏病、帕金森氏症、嚴重燒燙傷、慢性肝病、猛爆性肝炎、紅斑性狼瘡、肝硬化症等病狀。

 

4.其他


等待期:為了避免
民眾帶病投保,在等待期間內發生疾病時,保險公司可以不用理賠,不同醫療險種的等待期,也會隨之不同,等待期間最長可設定為九十天。

滿期保險金:被保險人在契約約定期間屆滿時仍生存,保險公司給付保險金額。

全殘保險金:被保險人因雙眼失明、手腕或足踝關節缺失、永久喪失語言能力、咀嚼機能障礙、四肢機能障礙、中樞神經系統機能障礙,和喪失胸、腹部臟器機能,終身不能從事任何工作,或仰賴他人才能生存,保險公司依約定給付保險金。

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