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買保單一定會理賠嗎?保險公司很少告訴你的三件事

許雅綿

保險稅務

達志

2019-01-07 15:58

台灣人愛買保險,據保發中心最新統計,台灣2017年保險滲透率(保費占GDP比率)達21.31%,排行全球第一,且台灣平均每一個人有2.5張保單。然而,買保險最怕的就是申請理賠,卻遭到保險公司拒賠。為了避免認知差異,造成不必要的理賠糾紛,專家表示,民眾應瞭解以下關於理賠、投保等三件保險公司很少告訴你的事。

根據金融消費評議中心的統計資料,金融業中,以保險業最容易發生金融消費糾紛,就去(2018)年第三季最新統計數字來看,評議中心收到的申訴和申請評議案件,保險業占了超過8成,銀行業則占逾2成,期貨業僅占不到1成。

 

若進一步觀察民眾關注的壽險理賠爭議案件,發現最常見爭議依序為手術認定(12%)、理賠金額認定(11%)、投保時已患疾病或在妊娠中(11%),以及必要性醫療(10%)等。

 

從事保險業務工作超過7年的劉小姐表示,對於手術的認定,保險公司主要依條款中的手術列表為準,但確實曾發生同樣的手術,因醫院和條款上的標註名稱不同,造成理賠金額的差異。

 

她就透露,當保戶確定動某項手術後,比較保險的做法,是詢問醫師該項手術是否有在保單條款的手術列表中,若有,會請醫師盡量照著條款中的名稱和定義來寫,以避免後續不必要的理賠糾紛。

 

一、扭傷和挫傷,理賠差很多?

 

「挫傷和扭傷,差一個字,理賠差很大。」公勝保經大晶華事業部資深經理尹詠茹說,挫傷通常是外力造成的身體傷害,一般意外傷害醫療險申請理賠上,爭議比較小;至於扭傷非外來因素,通常是自己去扭到,不符合意外險的定義,要保險公司理賠比較困難。

 

有業務員私下透露,曾有保戶嚴重扭傷,但知道「扭傷難理賠,挫傷才會賠」,所以要求醫師寫上挫傷,以便於向保險公司申請理賠。不過,尹詠茹強調,保戶還是要理性並誠實告知。

 

至於若是車禍碰撞導致的扭傷,磊山保經首都分行業務經理張若雯表示,只要能提出證明,例如交通事故聯單等,可證明是外力造成扭傷,保險公司還是可能會理賠。

 

二、服用安眠藥助眠,恐會拒保?

 

很多上班族工作壓力大、睡不好去看醫生,為了幫助睡眠,醫生通常會開助眠的藥物,但要特別留意的是,若有醫生開立安眠藥的紀錄,未來想要投保醫療類的保險,很有可能會遭到保險公司拒保。

 

張若雯說,安眠藥屬於精神科常用的治療藥物,有醫生開立藥物的紀錄,保險公司通常會比較謹慎,採取「暫時不承接」的態度,待觀察一陣子,才會重新評估是否要讓你核保通過。

 

三、吃東西咬斷牙齒,意外醫療險會賠?

 

「吃東西不小心咬斷牙齒,很多民眾都不知道可以申請意外醫療險理賠,」張若雯說,吃東西咬斷牙齒符合意外險認定的「外來性」,屬於外力造成的。因此,咬斷牙齒後所做的治療,包括換假牙等,只要有收據證明,都能申請意外醫療險的理賠。

 

其實,理賠容易產生糾紛,除了雙方認知不同之外,知不知情是理賠很大的關鍵。例如先天性疾病理賠上,尹詠茹說,先天性疾病是較為抽象的名詞,且不是保險法規定的法定除外責任,若保險公司想將先天性疾病,列為除外不保的項目,必須在保單條款上,名列不承保的先天性疾病具體名稱。

 

至於若保戶在不知情的狀況下,根據保險法第51條規定,保險公司就該理賠。舉例王先生的小孩出生後三個月,發現患有瓦登伯革氏症,若在發病前已經投保,依規定保險公司要負起理賠責任,除非保單條款中,有名列此先天性疾病項目除外不保,不然在保戶不知情狀況下,保險公司就要理賠。

 

整體而言,民眾若想避免與保險公司發生理賠糾紛,張若雯建議,投保時一定要看清楚保險條款,並留意要保書的告知範圍。

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