在今天看見明天

為何花大錢最後卻不理賠?2案例分析:投保「醫療險」常見的錯誤迷思

小花平台 / Frances

保險稅務

shutterstock

2019-09-11 13:52

本周小花平台就該2案例進一步分析投保醫療險常見的錯誤迷思,同時再次重申:一定要看清楚保單條款內容,切忌似懂非懂,才不致到了要申請保險理賠時驚覺原來「事與願違」!

 

日前小編看了兩則有關醫療險門診手術理賠相關新聞,一則以喜、一則以憂,一喜的是A保戶僅花380元做痔瘡切除手術,憑著一張20年前規劃的手術險,領到近50倍18,380元保險理賠金,並直呼像是「撿到錢」!

 

至於另一個案例B保戶就沒有那麼幸運了,由於手肘關節疼痛接受自費注射療法,一針要價16,000元,卻因為沒有搞清楚保單條款內容,對於核保結果為「不理賠」感到義憤填膺,也無力繼續負擔超過薪水3成的針劑費用,想要放棄治療……

 

這兩者之間的差異,你查覺到了嗎?在於投保時有無看清楚保單內容?或是只聽信保險業務員一面之詞就匆忙投保?這些「眉眉角角」可能就是導致日後理賠糾紛的「源頭」。

 

本周小花平台就該2案例進一步分析投保醫療險常見的錯誤迷思,同時再次重申:一定要看清楚保單條款內容,切忌似懂非懂,才不致到了要申請保險理賠時驚覺原來「事與願違」!

 

不可不知的門診手術「眉角」,別讓權利睡著了! 

 

首先,一則以喜,小花平台保險顧問就A保戶案例提醒,目前已有許多住院手術轉變為門診手術,像是改良微創痔瘡手術、雷射白內障手術、智齒拔除手術、包皮環切手術……等;不過,門診手術並非「常態」,也就是並非絕大多數的實支實付型醫療險都有此條款,「在投保時最好仔細閱讀保單條款內容,別讓自己的權益睡著了!」 

 

其次,一則以憂,小花平台保險顧問以B保戶案例為例提出說明,投保醫療險常見有2錯誤迷思: 

 

迷思1、對於自己投保內容和保額一知半解、似懂非懂 

 

許多人在投保時,不僅沒有搞清楚保單條款內容,更有甚者,聽信保險業務員的「一面之詞」就匆忙投保,等到意外發生後,才發現這也不賠、那也不賠的,當下湧上心頭「保費是在繳心酸的?」,無奈為時已晚。 

 

以上述的A保戶為例,除了對於保單條款內容一知半解、似懂非懂外,也可能誤解醫師的意思、搞得自己「霧煞煞」,「有些治療方式健保不給付、需要病患自行付費,卻被誤以為是門診手術,等到治療完畢後,請領不到保險給付,也無怪乎時有保險理賠爭議。」 

 

小花平台保險顧問提醒,保險會不會理賠、在什麼狀況下會理賠,可不是保險業務員說了算,而是依據保單條款內容而定,「投保時一定要搞清楚保單條款內容,遇到無法清楚解釋的保險業務員,乾脆別交易為妙,免得日後有理說不清,影響個人權益受損。」 

 

迷思2、投保時清楚了解保障範圍,別以為保險是萬能的 

 

「保險不是萬能的,當然也不是任一種狀況下保險都會理賠。」小花平台保險顧問建議,民眾在投保時,一定要明確釐清有關保障範圍、理賠認定和金額,絕對不要一知半解或是似懂非懂,以降低未來可能的理賠爭議。以下特別整理金管會建議,有關投保商業醫療險需額外留意的5項重點: 

 

重點1、是否有「住院的事實」?

 

住院日額型醫療險以「有住院才有理賠」為前提,提供保戶一定保險金額範圍內的理賠,而實支實付型醫療險則是依據保險公司的保單條款明定「有住院的事實」,自然就在保險理賠的範圍內。 

 

重點2、是否有「等待期」的規定?

 

目前市面上許多醫療險在保單承保後30天都設有「等待期」的規定,意指保單生效日起30天內所發生的疾病不予理賠,也就是保戶在這段等待期間內發生的疾病,保險公司是不負理賠給付責任的。 

 

重點3、是否有「理賠金額」的限制?

 

所謂的「實支實付」基於損害填補原則下,依保單條款約定,醫療收據寫多少、保險公司就理賠多少;不過,並非理賠無上限,會設定一個最高額度,稱為「限額」,在約定的「限額」內理賠,一旦醫療收據金額超過限額時,則以限額做理賠給付;至於住院日額型醫療險則是依保單條款約定,以住院日額乘以實際住院天數給付保險金,兩者有明顯的不同。 

 

重點4、是否有「除外責任」與「不保事項」?

 

所謂的「除外責任」,簡單來說,就是保險不賠的情況。不論是實支實付型或是住院日額型醫療險,保戶需留意保單條款內容是否有除外責任與不保事項,「如果有,保險公司是不負給付責任的!」 

 

重點5、是否清楚要保書的聲明和告知事項?

 

最後一個重點是,要保書中的聲明和告知事項,主要針對保戶的職業、身體狀況等所做的書面詢問,應該「據實以告」,不能有一絲隱瞞、過失遺漏或是告知不實。

 

延伸閱讀:

實支實付醫療險大變革?未來保額不夠該怎麼辦?

你買的醫療險有提供門診手術保障?只在醫院有理賠、診所就不行?

 

本文獲《小花平台保險》授權刊登,原文出處

 

延伸閱讀

不想落得晚景淒涼...每個大齡俗女都該看:一個人的老後,你最需要這4張保單

2019-08-29

負債千萬又罹癌...70歲「鳥來嬤」笑看坎坷一生:人要往前看,活得快樂最重要

2019-08-27

NBA被中國封殺、香港電競選手遭開鍘 蔡英文霸氣回應:不能理解這種恐懼言論自由的作法

2019-10-09

台股29年新高還搶進?這9檔「本益比合理績優股」安心買

2019-11-06

雙十一如何做到讓商家甘願打5折流血價?阿里巴巴工作8年,她揭密第一手操作秘辛

2019-11-11

編輯推薦