在今天看見明天

解方》「論質支付」減少無效醫療與浪費 以醫療結果作支付依據存活率愈高醫院收入愈好

抽血監控膽固醇與糖化血色素等指標,能有效防止糖尿病惡化。在論質支付精神下,醫院只要定期追蹤、控制病患數值,就應獲得合理財務報酬。

鄭閔聲

保險稅務

攝影/劉咸昌

1242期

2020-10-07 11:05

論質支付對提升醫療品質,解決人口老化、多元慢性病照護之問題,提出可行的解決方案,但目前涵蓋率仍很低⋯⋯。」二○一四年九月,由多位專家學者共同發表的《二代健保總檢討報告》,將「持續支付制度改革」與「檢討無效醫療耗用」,列為改善健保資源運用的兩項重要對策;而兩項對策的交集點,就是所謂的「論質支付(計酬)」制度。

「論質計酬,是以醫療品質和結果,作為支付醫療費用的依據,也就是『花錢買健康』;不像論量計酬,只是『花錢買服務』。」陽明大學衛生福利研究所教授李玉春解釋。

 

早在2001年,中央健保局(現改制為中央健保署)就陸續針對癌症、糖尿病、氣喘、肺結核等多項慢性疾病,推出論質計酬方案,長年高居女性癌症發生率第一名的乳癌,是最早試辦的項目之一,共有6家符合資格的醫院參與。

 

  • 論質支付:論質支付是一種新的醫療費用支付概念,不再只以服務量來計算醫師報酬,而是將醫療品質與醫療財務聯結,將財務誘因由數量轉到醫療照護的品質。

 

參與計畫機構品質高於平均 制度設計促使醫院治療一次到位

 

根據國民健康署2019年統計,台灣每年有超過1萬名婦女罹患乳癌、2千人因此死亡,相當於每天約31人罹癌、6人喪失性命;但從第0期乳癌的5年存活率高達95.7%可以得知,病患只要早期獲得正確診斷並接受適當治療,有極高機會完全康復。

 

所謂正確診斷,是以精準的檢查替癌症分期,醫療團隊再依結果制定適當的醫療策略。但20年前健保局就發現,在論量計酬下,有時會發生醫院明明沒治好病,卻因為讓復發病患重複接受治療,反而能增加獲利的扭曲現象;健保局想用刪減申報點數控制支出,卻常碰上難以分辨哪些項目是浪費的困境。論質計酬,成為理所當然的選項。

 

乳癌的診斷與治療有幾種途徑,例如治療的主要方法有外科手術(又分為保留乳房與全切手術)、放射線治療、化學治療三種,視病患狀況與期別有不同組合。辨別醫療品質的指標非常簡單:病患的存活率愈高,品質愈好。

 

健保局設計的方案是,先針對各種「組合」定價,例如進行乳房保留手術加化學治療,給付金額將高於只執行外科手術。健保局會依參與醫院申報的「診斷與治療組合」,一次給付固定金額,即使病患復發,也不能重複申請健保給付;每年年底,健保局會統計病患整體存活率,若存活率高於預設標準,參與醫院還能獲得額外獎勵,高於標準愈多,獎金愈豐厚。

 

論質支付也確實提升了乳癌的醫療品質。根據國健署統計,2013到2017年,全國乳癌病患不分期的五年存活率為86.3%,但參與論質支付的和信治癌中心醫院為89.9%。另一份針對1萬7千多名病患進行的研究也顯示,在論質支付計畫機構就醫的第0期到3三期乳癌病患,5年無病存活率為84.8%,高於在一般醫療機構接受治療病患的81.1%。

 

不只乳癌,發表《二代健保總檢討報告》的學者專家也一致認為,糖尿病、氣喘、初期腎病等論質計酬計畫,同樣取得一定成效。台灣大學公共衛生學院院長鄭守夏曾針對參與糖尿病論質計酬計畫病患進行研究,也認為計畫達成了它的主要目標:提升醫療照護品質並提供長期成本效益。

 

即使藉由論質支付提升醫療品質,台灣整體的慢性病照護表現仍有進步空間。以乳癌為例,根據衛福部出版的《二○一七年群體衛生福利品質指標報告》,台灣的乳癌5年相對存活率,雖從2000年到2014年的80.9%,進步為2010年至2014年的85.1%,但和OECD(經濟合作暨發展組織)會員國共同評比,台灣在39國當中位居第23,連前段班都排不上。

延伸閱讀

勞健保雙漲 企業估成本增逾300億

2020-10-04

醫療照護》線上解憂破萬人 連結線上線下資源 鳴醫降低心理諮商門檻 遠端擁抱你不能說的痛

2020-09-29

濫用醫療...醫院淪為「托老院」 醫呼籲「健保必須漲」:首長官員眼中只有選票

2020-09-28

陸配YouTuber來台...自費生產曝「這些好處」 大讚台灣醫療No.1

2020-09-26