台大醫院會有這麼大的失誤，是國內器官捐贈風氣不普及，在器官來源缺乏的情況下，各家醫院「志在必得」，急著趕在時間內使用這得來不易的器官，所以忽略最基本的標準作業程序，造成難以彌補的過失。
編按：Ａ醫師現在是某公立醫院外科醫師。醫學系畢業後，有十多年臨床執刀經驗，也曾任職於衛生署。他以一位外科醫師的立場，分析這次ＨＩＶ（人類免疫不全病毒）感染器官移植，造成四位病人抱憾終生、一堆醫護人員恐慌的事件，看台大、成大在器官移植程序上到底出了什麼大問題？
台大醫院是全國器官移植經驗最豐富的醫學中心，有最多移植專業人才，也有最多醫療資源，而且才剛得到國際醫療評鑑獎（ＪＣＩ），又是國家品質獎得主，更是醫院評鑑「特優」，現任院長陳明豐也以「管理」見長，照理說，不該發生這樣的事！
不過，事情終究還是發生了。雖然我不是當事人，但從公開資訊中，我想提出幾個我看到的問題。
失誤一：不看報告／搶器官、搶時間 忽略基本功
第一，器官來源少，為了「搶器官」、搶時間而沒看檢驗報告。
墜樓身亡的死者，母親是虔誠的慈濟志工，而慈濟是國內推動大體捐贈最力的宗教團體，她無私地把兒子的大體捐出來，交給最有器官移植經驗的台大，卻沒想到因為台大的重大疏失，引發後面一連串難以收拾的後果，美事變憾事。
我認為，台大會有這麼大的失誤，是國內器官捐贈風氣不普及，在器官來源缺乏的情況下，各家醫院「志在必得」，急著趕在時間內使用這得來不易的器官，所以忽略最基本的標準作業程序，造成不可彌補的過失。台大也因此「呷緊弄破碗」，創下了「世界級」的醫療疏失紀錄。
新竹市的南門醫院只是勸募醫院，沒有能力作移植手術，因此，有關移植的所有檢驗，都由接手的台大醫院直接負責，誠如南門醫院所說，他們只是「出借場所」而已。但死者並不是南門醫院的病人，南門醫院也不知道他有ＨＩＶ，因為病人控制得不錯，沒有發病，家屬也不知道他有ＨＩＶ，而通知台大說要捐贈器官。
至於台大接手後，在一連串的傳染病檢驗項目中，除了Ａ肝、Ｂ肝、Ｃ肝、梅毒……，也包括ＨＩＶ，而且ＨＩＶ檢驗報告結果還是「陽性」，卻因台大聲稱的「聽誤」釀成大禍。真的只是這樣嗎？
以我個人經驗，外科醫師進手術房動刀以前，最基本的動作就是「看報告」，看清楚所有數據，「三讀五對」，一再確認。所以台大拿到肝、肺、腎臟，成大拿到心臟後，負責移植手術的醫師，或許為了搶時間，也或許沒有這樣的好習慣，動刀前肯定都「沒看報告」。
而且不只一位沒看，是每一位都沒看。不然過程中只要有任何一位動刀醫師看了檢驗報告，不可能分不出ＨＩＶ「陽性」和「陰性」的差別，知道是「陽性」後，肯定會腎上腺素急速分泌，驚嚇得跳起來急忙通報大家喊停，而不是兩天後才發現有問題。所以許多人說這些醫師沒有疏失，在我看來，可能有待商榷。
但為什麼這些醫師可以不看報告？
在上帝宣判某個人死刑後，只有移植外科醫師有本事「起死回生」，換掉壞掉的、接上他人捐贈的器官，而讓人繼續活下來，他們是名醫扁鵲再世，扮演了「類上帝」的角色，這是何等神聖、偉大！再加上通常移植外科醫師都比較年輕，也相當自信，所以就很容易「省略」基本動作，急著展現他們的「神乎其技」，為自己的醫學成就更上一層樓。
失誤二：「近親繁衍」／圈子小 容易互相掩護、犯錯
台灣器官移植外科圈子很小，幾乎都是系出同門。（圖片來源：UDN.COM）
這樣的結果雖然讓人遺憾，但卻看到現在台灣醫學教育的缺失。包括對基礎問題的重視，還有醫師工作量太大，以致忽略許多必要的動作，才導致今天這種危機。
而且我高度懷疑台大檢驗師也沒認真看報告，甚至因為資訊系統的關係，可能根本沒看報告。如果有看，也具備專業判讀能力，發現特殊病毒是「陽性」、危險值，在電話通報時一定不會用「平常講話的語氣」，可能高八度，可能很緊張，也可能會特別加重音強調一下，總之是一種「不尋常」的口氣才對。
很多醫院報告出爐後，如果是危險值，會先傳簡訊給醫師，再電話通報一次，除非台大沒有類似的系統，否則要「聽誤」真的很難。
第二，移植外科是「師徒制」，圈子小，彼此熟悉，也容易集體犯錯。
台灣器官移植這個圈子很小，專家也很少，分布在台大、榮總、三總、長庚、慈濟等大型醫學中心，經驗最多的是台大，使台大成為國內器官移植重鎮。負責器官移植整合的人，不論是器官捐贈中心、台灣移植醫學學會，或各醫院的移植小組及主刀醫師，差不多就是同一群人。
這些人大多系出同源，至少彼此熟悉，加上老師帶學生，一串串都是自己人，「近親繁衍」的結果，容易一起犯同樣的錯，互相掩護。而且在器官來源有限的情況下，大部分醫學中心都會先嘉惠自己的病人，「登錄」變成只是一種形式。
失誤三：只重評鑑／書面作業做不完 無益實務
現在醫院另外一個重擔就是「評鑑」，以及所謂的品質改善。你知道什麼是ＱＣＣ（品管圈）？什麼是ＴＱＭ（全面品質管理）？什麼是ＣＲＭ（客戶關係管理）？ＴＲＭ（團隊關係管理）又是什麼？最近還有醫院在推行「禮貌運動」，台大最近也得了一個「洗手第一名」獎，但卻發生有史以來最嚴重的醫療疏失。
行銷雖然是醫院管理的一部分，但你很難想像現在做醫管的人，天天搞這些，一堆paper work（書面作業）做都做不完，說是要提升醫院品質，卻對醫療實務沒有幫助。
衛生署還有很多品質目標，像最近加進來的「火災演練」，就是因為台大開刀房發生過火災！說來好笑，這應該是很基本的要求吧，卻要如此大費周章，可見許多醫院基本工作都沒做到。
再加上現在的醫院評鑑不僅勞民傷財，而且虛應故事，目前國外流行traced methodology，簡單說就是追蹤流程的落實程度，但我們該做的不做，卻做太多paper work來應付評鑑，因為評鑑跟健保給付掛鉤，降了級可是會少很多錢。
事實上，許多評鑑都已經脫離以品質為依歸的方向了。舉例來說，如果要成為醫學中心，許多手術不可以掛零，但這跟品質有什麼關係？加上每年只開一台或是兩台刀，對病人有利嗎？可是為了評鑑，有些醫院乾脆直接從醫學中心挖人，用高薪把有經驗的人挖過來，有了這些人，自然會有刀，醫院也就過關了。
預算多卻犯大錯柯文哲當防火牆 檢討無望
說來諷刺，台大得了一堆獎，所以每年拿到最多國科會計畫和政府預算，但犯下最不可思議錯誤的也是台大。那麼這些獎又是怎麼得來的？全醫界都知道：大多數評鑑委員都是台大人，而且歷任衛生署長十之八九也出身台大，很多醫療政策制定時，多多少少都有「台大考量」，甚至是為台大量身訂做。
從這次的ＨＩＶ器官移植事件可以「見微知著」，看到台灣醫療系統性的問題，值得醫界痛定思痛。但台大作為龍頭的老大心態，也可能成為醫界改善的阻礙。從報上看到柯文哲教授可能成為最後的防火牆，雖然柯教授不覺得委屈，但是我為台灣醫界感到心痛，因為這樣應該是不會真正通盤檢討了，除非這次台大狠狠地處罰自己，台灣醫療改革才可能出現曙光。
健保卡不加註愛滋病是人權？ 肺結核病人卻像裝了ＧＰＳ
健保卡是否加註愛滋病，在這次台大醫療疏失檢討中，引起熱烈討論。（攝影／吳東岳）
根據《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》規定，愛滋病人就醫時，應向醫事人員告知感染愛滋病毒，不告知，有罰則；同樣的，醫護人員若得知是愛滋病人而拒絕提供服務，或洩露個人資料，也都明定罰則。
但真實世界的情況是，愛滋病人怕坦承被感染後，醫護人員會不提供服務而隱瞞，讓醫護人員暴露在愛滋風險中，更可能無意中把病毒傳給更多病人。不在健保卡上加註，雖保住愛滋病人的人權，卻可能犧牲更多醫護、病人的生命權。
在某公立醫院擔任院長的Ｃ，就很嚴肅控訴這個法律過度保護愛滋病人。Ｃ說，有些病人一看就是愛滋病人，但無論你怎麼問，他就是不承認，你也拿他沒轍，而且沒有他同意、簽名，還不能侵犯隱私幫他做ＨＩＶ檢驗。在外觀上可以判辨出來的，醫護人員還能自我加強防護措施，保護自己，也保護病人；但很多外觀上完全看不出來、又未發病的ＨＩＶ病人，醫護人員在法律之前真的就是「賤命一條」，稍一不慎，自己可能被感染，還可能再把病毒傳給其他病人。
Ｃ舉肺結核病為例，病人就像身上被裝了ＧＰＳ一樣，走到哪裡，醫院一定留下紀錄，充分掌握病人的接觸史，健保卡上也會註記，但就不曾有人認為這是侵犯肺結核病人的人權。
愛滋病毒訊號「連環漏接」 釀成大禍！
ＨＩＶ病人墜樓，南門醫院（勸募醫院）宣告腦死
錯誤 健保卡未註明ＨＩＶ病人資料
家屬同意捐贈器官，指定台大醫院（後送醫院）
錯誤 台大未循線追查病人病歷
採集血液檢體飛奔回台大做檢驗
錯誤 ＨＩＶ陽性反應，電腦未顯示警訊
台大移植小組接手，把握時間摘除器官；協調師在醫院和家屬間穿梭溝通，說明喪葬補助及後續事宜
肝、肺、腎送台大；心臟送成大
錯誤 成大信任台大的檢驗結果，未再次確認，也未自行採樣檢驗
檢驗報告出爐，通報移植小組
錯誤 檢驗師語氣平和地電話通報，協調師發生致命「聽誤」
展開移植手術
錯誤 龐大陣仗的醫護團隊，沒任何一人再確認一次檢驗報告
手術完成，整理報告歸檔
錯誤 手術時間很長，結束先休息，兩天後才有人發現檢驗報告中ＨＩＶ是陽性，已經鑄成大錯
