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翻轉慢性病之島,我們還有多少時間? 邱瀚模醫師:減少罹癌、不健康餘命,這樣做才有效

翻轉慢性病之島,我們還有多少時間? 邱瀚模醫師:減少罹癌、不健康餘命,這樣做才有效

邱瀚模(國立臺灣大學醫學院醫學系內科臨床教授)

健康

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2024-05-10 14:33

欣逢台灣第一位具有醫師背景的總統——賴清德先生當選,醫界對於『健康台灣』充滿了期待。願,新團隊在面對未來醫療的挑戰時,科學治國將是彼此的共同語言。

 

「健康台灣」論壇4月27日最終場於台北榮民總醫院舉辦,出席的成員有衛福部前部長陳時中、健保署長石崇良等官員,更有許多關心「台灣健康與醫療改革」的醫藥護理等同業共同參與這項盛會。由於本身關注健康議題已久,會後心裡激起一陣漣漪,因此想藉此分享自己的看法。

 

健保滿意度卻無法轉化為族群健康的悲哀

 

國內外媒體每隔一段時間就會報導台灣全民健保滿意度居世界第一,相信許多國人也都耳熟能詳,政府也屢屢以此作為宣傳。但在2018年著名的醫學期刊《刺絡針》的一項全球醫療照護研究(Lancet. 2018 Jun 2;391(10136):2236-2271.),台灣的醫療照護品質卻落居34名與『台灣健保世界第一』的意象反差甚大,當時在醫界還引起一陣不小的騷動,瞬間感到顏面無光,而2022年的後續報告更後退了一名為35名。

 

此項研究尤其看重慢性疾病的預防與照護,但在台灣醫療體系對於慢性疾病卻偏重於「藥物與高端治療」而輕忽了「非藥物干預(non-pharmacological intervention)」的重要性,也是得分低落的主因。難道台灣的醫療是“人人看得起病,但是卻醫不好“?從一項客觀的數字來看,台灣人的平均壽命2002年首次被韓國超車,甚至還不升反降。

 

我們必須省思台灣的醫療出了哪些問題,不能再以廉價方便實惠而自得意滿。舉例來說,倘若醫師能在門診花30分鐘成功說服一位有三高(高血壓、高血脂與糖尿病)的病人願意開始運動、戒菸、戒酒,不僅可以改善病人的長期健康狀態也能避免日後的併發症,更可以幫國家省下數百萬甚至數千萬治療費用(檢查、藥物、心導管手術等)、臥病療養甚至長照所需要的費用。

 

然而現行醫療給付制度並無法鼓勵醫師做衛教,因為只說話沒有開立檢查或藥物所能拿到的報酬只能買到一瓶礦泉水……於是乎重要的醫療服務漸漸沒人要做,無關緊要的自費項目則趨之若鶩,「醫療價值扭曲化」正逐漸侵蝕國人的健康與醫療的彈性與韌性。

 

醫療給付制度與評鑑制度,若不大幅度的改革,醫療的基礎建設也如以往類比時代的思維繼續疊床架屋,終究將不足以應付未來的世界。

 

科學治國應為醫界、學界與政界的共識

 

此外,論壇提及的「族群健康」應通盤思考一個人從健康無病期、疾病臨床前期,乃至罹患疾病後照護這整個“健康 - 亞健康 - 疾病期之“完整的光譜,由於牽涉甚廣,絕非單純談醫界健保點數議題所能解決!

 

如以我熟悉的癌症防治政策為例,執政團隊在選舉期間提出的願景為「六年內降低台灣百分之三十的癌症死亡率。」事實上,要達成這個目標並不容易,也非投入基因檢測、百億癌症新藥基金或眾人期盼的人工智慧技術就能一蹴可及。

 

千萬別忘記要降低癌症死亡率,如何將「罹癌人數減少」與透過「篩檢發現早期癌症」是非常有效的方法。以台灣最常見的大腸癌為例,若從2004年算起,到2022年,其年齡標準化死亡率才下降0.64(每十萬人),但疫情期間也造成各種超額死亡,若再往前推到新冠疫情前(2018年),只下降了1.26(每十萬人),也就是8%!如果這十五年沒有實施大腸癌篩檢還真是不敢想像會是如何。大腸癌死亡率之所以緩慢下降原因無他,因為在這段期間大腸癌的發生率也一直同步上升,然而,這並不是單靠加碼昂貴標靶藥與基因檢測就能解決,單單藉助藥物是無法阻擋勢來勢洶洶的癌症海嘯,卻只會製造出一個深不見底的大錢坑。

 

事實上,經由大腸癌篩檢所找到的大腸癌有一半以上為早期癌症,只有7%為第四期的癌症,相較之下有症狀之後才診斷的大腸癌卻有高達20%為第四期癌症,如果政府挹注偏重末期癌症藥物治療卻輕忽預防與篩檢的重要性,可預期這樣的投資對於降低死亡的效果將極為有限。

 

2020年台灣花費在大腸癌的診治費用高達新台幣一百六十億元,但卻對減少死亡最有效果的篩檢只投資二至三億元,如此本末倒置的健康決策與保險投資策略,實在令人匪夷所思。假如政府可以根據「實證」提高在癌症篩檢的投資,在診治費用就可以省下數十億,由於罹癌與罹患晚期癌症的病人數變少了,能挹注在每個需要後線新藥物治療的病人身上的資源就會多很多。長期預後較好的大腸癌尚且如此,其他更多各種不適合做篩檢且預後更差的癌症如胰臟癌、食道癌等,想在六年內下降三成死亡率,更是難如登天。

 

癌症防治的良策無他,還是那句話:”沒有神功只有基本功(No magic, only basic)”

 

我們不能只為這世代解決問題,更要為子子孫孫種樹

 

健保議題固然是當下燃眉之急,但也必須放眼未來,因為疾病的樣態,正在改變中。

 

研究已經顯示與肥胖與慢性疾病有密切關係,癌症如大腸癌、乳癌也約莫有六成歸因於肥胖,這些年更發現,學童肥胖率與罹患糖尿病的比例急速上升。台灣男童體重過重比例已經超過25%,有8%達臨床上肥胖的標準,女童則分別為17%與3%,他們都是未來罹患糖尿病、心血管疾病與癌症的潛在高危險群。此外,壯年無預警心肌梗塞與腦中風猝死的消息也時有所聞,根據一項研究(BMJ Global Health 2022;7:e009773.),在2060年時過重與肥胖問題所造成的全球經濟衝擊將達GDP的2~3%之多,因此與新陳代謝相關的健康危機也不單單是醫療上的問題,它也影響整個社會生產力與國家競爭力。

 

上述的健康問題並不是一天造成,我們必須去審視過去幾十年來在經濟發展與社會變遷下,飲食西化與生活習慣的改變及環境曝露等等因素,造成了何種的健康後果。要解決這些問題,也不是單靠在醫療端的醫療人員,還必須在相關的場域如學校、職場與家戶裡共同尋求解決方案。如學童的營養午餐與飲食習慣問題、食物鏈裡農業畜牧業所使用的化學物質、抗生素是否也可能改變了腸道菌進而造成了肥胖、糖尿病與心血管疾病的年輕化。

 

此外,台灣年輕罹癌患者逐年增加,如乳癌與大腸癌,此一趨勢顯然與醫療照護水準無關,我們必須去尋找台灣特有的致病原因,如近來與食安相關種種出人意表的亂象一般,政府必須去檢視整個食物產銷鏈裡面的健康安全議題,包括化學物質與非醫療抗生素的使用問題。倘若這些問題不能被正視,台灣的癌症投入再多的資源也不會產生期待的效果。我們固然可以參考世界各國的經驗卻不可能期待外國的奧援,必須自己設法釐清與解決。

 

所倚賴的無他,就是過去數十年我們所標榜的科學教育與累積的科研實力。如台灣率全球之先實施新生兒B肝疫苗全面注射,走出B肝帶原宿命,進而降低肝癌發生率;而馬祖曾是全台胃癌發生率最高,經幽門桿菌根除除菌計畫,胃癌發生率二十年大降53%……這都是台灣醫界以科學實證解決台灣特有的問題並成為全球典範的例子,當中不可或缺的正是科學治國的精神與尊重專業的決策。

 

再錯過處理時機,將萬劫不復

 

新冠疫情期間歐盟委員會主席——馮德萊恩(Ursula von der Leyen)2021年在諾貝爾獎高峰會時如暮鼓晨鐘般的演講引用了19世紀德國著名病理學家——魯道夫・菲爾紹(Rudolf Virchow)的一句話,強調科學治國的重要性-“Politics is nothing else but medicine on a large scale”。為什麼科學治國如此的重要?有三個理由:第一,我們需要科學來讓我們對於解讀周遭的一切能夠合乎邏輯性。第二,我們需要科學來導引我們往前進。第三,我們需要科學來幫助、找到解決問題與挑戰的方法。

 

在民主社會更需要科學的支撐,否則任意妄為的政策將流於民粹,醫療如此,教育、國防、內政都是如此。

 

健保署身為掌管國家絕大多數醫療資源的醫療保險機構,理當奉科學為治理圭臬,為國人的健康做最好的資源分配與投資。

 

在這個巨大工程中,僅靠醫療人員是不夠的,還需要公共衛生、醫療經濟學、人口學家、行為科學、系統生物學、資訊工程等等各方好手與政府各部會個層級公務人員的參與。過去台灣社會累積為數可觀的醫療各領域研究計畫成果,卻靜靜躺在政府部門的各個角落,然而公部門與國家公務員究竟花了多少時間去研讀這些耗費納稅人的錢且眾多專家學者嘔心瀝血所進行的場域研究,作為治理國家的依據,我們則不得而知。

 

如果政府未來仍依舊只照著「臨床醫學實證金字塔」(如下圖)最低一階的”專家意見”或甚至長官意見來作為決策依據,台灣距離以科學治國的目標仍將十分遙遠,別忘了許多健康議題具有其急迫性,錯過處理時機將萬劫不復。少子化議題如此,癌症防治、人口老化與長照議題都是如此,如不正視問題尋求科學的解方,醫護人力也終將枯竭。

 

 

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