在今天看見明天

大安溪畔的奇蹟

一種獨特的居服「混班制」、專為個案設計的照顧計畫, 正在長照沙漠的和平區雙崎部落,凝聚起一股巨大長照能量。

陳亭均 研究員/王炘珏

焦點新聞

攝影/陳弘岱

1199期

2019-12-11 10:25

據統計,今年台灣六十五歲以上老年人口,已逾三五三萬人,
約占總人口的十四.八%,已是「高齡社會」國家。
估計二○二六年,老年人口將超過二○%,正式邁入「超高齡社會」,
台灣愈來愈老,如何有效推動長照政策,迫在眉睫。

長照二.○政策施行至今快三年,政府總計投入逾七五○億元長照基金,
市場確實也逐漸活絡多元,除了過去早已投入長照的NPO組織,
新興單位如雨後春筍般出現,各種服務在其中野蠻生長。
過去,人力匱乏的居服員,這三年在政府大力補貼下,成長近一倍,
從一五年,長照服務人數十萬七千人,
截至今年十月底,服務人數已超過二十五萬人。

 

只不過,資源總是往最有利益的都市集中。
偏鄉,因為人力成本高、案主的照顧難度深,
純粹想賺錢的單位,自然不會到偏鄉。
是否存在一種結合「公益」跟「企業」的模式,
讓長照的光,也能照亮原住民部落、深山裡的獨居老人?

 

在台中和平區的摩天嶺下,
台中市前副市長林依瑩與醫師傅華國坐在一家山林裡的咖啡廳,
兩人談到一位原住民阿嬤的個案,阿嬤跟媳婦吵架了,
所以偷喝了幾瓶啤酒。傅醫師說:「可不可以幫她想想辦法?」

 

於是他們開始盤點了許多資源,彷彿是在說著自家長輩的事⋯⋯。
這座巨大的長照實驗場中,有人已經默默開發出嶄新的可能性。

 

從林伯山的家門口望出去就是遠藤山,對面大安溪谷那頭飛來一隻老鷹,牠張開雙翼乘著氣流,威嚴地掠過台中市和平區雙崎部落,在摩天嶺的晴空中滑翔。

 

二十出頭歲的居服員妤妘,扶著今年七十八歲的林伯山,幫他撐妥助行器,讓老人家緩慢地踏出步子,Yutas(泰雅族語,用以稱呼男性長輩)套了雙卡通松鼠室內絨毛拖鞋,老少兩人一起走了好長好長的路,大概超過了兩百公尺。

 

走著走著,林伯山遇到了一位腰繫砍刀的族人大哥,他們操著泰雅族語就閒扯開來。

 

Yutas臉上櫸木紋理般的皺紋,隨著腮幫子一收一縮,綿長的歲月就像藤蔓那樣,緊緊地攀附在他的神情深處。講起話,林伯山看起來就像棵樹,當他用厚重的嗓音,傾訴著族語特有的古老音韻,更像正鳴吐著樹和山的語言。

 

然而就在幾個月前,部落裡根本沒什麼人相信他還能夠這樣好好走路、好好說話。

 

重症返家

 

居服員

居服員為林伯山(右)量耳溫,記錄長輩的健康變化。

 

「我不喜歡,太累了,不想活。」

 

從普通病房一路躺到護理之家

生命的末路,總像千篇一律的光景

似乎只能筆直的通往盡頭……

 

打從去年開始,整整經過一年多時間,林伯山都活得艱苦異常。他秋天染上流感,接著就引發過敏,很快就呼吸衰竭了,甚至還感染金黃色葡萄球菌。於是他只好聽從醫師建議,開刀氣切。

 

之後狀況更是急轉直下,他從普通病房、加護病房,一路躺到了護理之家。對老人家而言,這是似曾相識的末路,好像總走著這千篇一律的光景,生命往往就循著這樣的公式,筆直地通往盡頭。

 

因為氣切緣故,好長的一段時間,林伯山完全不能言語,由於長期臥床,也讓他的腿腳肌肉逐漸萎縮。林家環境並不好,因此欠了機構十多萬元。這一連串的過程發生得非常快,都不像真的,所有接踵而至的事實都猝不及防。

 

林伯山被牢牢地困在那具身體裡,動彈不得。「好想回家。」阿公插著鼻胃管,是不能動口的,他用危顫的字跡寫下這些話:「我不喜歡,太累了,不想活。」大他幾歲的姊姊跟他相依為命,見到弟弟這樣卻半點法子也沒有,她自己也一身是病,終日只能以淚洗面。

 

Yutas那間雙崎部落小透天厝周邊,生著許多部落農民種的莊稼,果實隨著季節照樣肥瘦枯榮,過去的日常卻變成林伯山一個遙遠的夢。

 

不過,在這短短兩個月間,林伯山竟然驚人地復原了起來,復能的速度甚至比起當時他倒下去的速度還更快。

 

傅華國是山下東勢區維恩耳鼻喉科診所的醫師,這天下午,他按例到和平山區做在宅醫療服務。到了林伯山的小透天厝,Yutas很客氣地連聲要醫師坐,傅華國這時候卻坐不住了。

 

林伯山現在只剩最後一根塑膠管子插在他脖子上,用紅色塞子塞了起來,塞子打開就可以直接從氣管抽痰。傅華國本來就有著那種滿腔熱血的個性,這會兒,他更比誰都興奮了,他一見到林伯山,就知道這管子不必再插了。

 

「Yutas!我要把你脖子上的管子拔掉了喔!」

 

「這個?」

 

「對,就是這個!我上次來,你講話只能講一個字!現在話說得真好了。不要再裝這個管子了,好不好?」

 

傅華國俐落地把他頸上的管子抽出,黑黑的肉洞在阿公的脖子上像是樹窟窿那樣裸露出來,皺紋在一旁密密麻麻地,彷彿深邃的年輪。

 

「這個管子、那個管子都沒有了,都拿掉了!」傅華國為Yutas敷上紗布,他每次跟長輩說話,都會忍不住帶點娃娃音,喜氣洋洋地。「你說話看看,要記得壓著這個洞,不然會漏風喔!」

 

就像準備要對整群人演講般,林伯山的神色突然羞澀彆扭了起來,他握緊助行器把手,歪著腦袋認真思考了一下,到底這時候該講什麼話。

 

他好不容易想好了,然後謹小慎微地一字字吐出來:「大⋯⋯家⋯⋯你⋯⋯們⋯⋯好⋯⋯嗎?」

 

所有人都愣了一會兒,才連忙回阿公說:「好~」

 

大家這麼一回話,又讓Yutas有點害羞,林伯山朝著家裡的木頭椅望去,囁囁嚅嚅地連聲邀大家坐下,忘了壓住頸子上的洞,他的聲音就有些漏風了。

 

這是個發生在大安溪畔的小小奇蹟,但這並不只是一個幸運的偶然,重症返家,復能如斯,當然也沒有想像中的容易,故事緣起於林伯山與一位面生小姐的相逢。

 

偏鄉復健

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「長輩的渴望,讓我勇往直前。」

 

長照不管在政策面、產業面

都處在一個十字路口,流向隨時會變

可能更好,也可能變壞……

 

林伯山說,當時他臥床時,有一位名叫Puyat的小姐突然跑到他的病榻前。這位小姐其實是漢人,是一名居家照顧服務員。小姐被叫做Puyat之前,她的漢人名字是林依瑩,在幹居服員這行前,林依瑩其實是台中市副市長。

 

「阿公!還想去醫院嗎?」林依瑩睜大眼睛問林伯山,老人家禮貌但有些局促地說:「醫院不要囉,不要囉。」她微笑看著Yutas:「為什麼不要!」阿公又緊張兮兮地說:「不要囉,很累!」

 

林依瑩原本就是長照業界中生代的要角,三十二歲就擔任過弘道老人福利基金會執行長。然而,「居服員」是長照業內第一線的工作,都曾被網羅到市府擔任副市長的林依瑩,又怎麼會從基層開始平地起灶,從決策者走到一線呢?

 

「去年十一月,我們敗選啦!」林依瑩笑著說:「所以我就在想下一步要怎麼走。在弘道、在台中市政府的時期,我一直在看政策,但是我覺得是時候到第一線服務了,這樣才能驗證自己心裡想的是對是錯,也才能透過建立模式,與政策溝通。」她前幾天去參加兒子、女兒小學的「五校聯合運動會」,參加大隊接力,結果摔了一大跤,身上都傷了,但林依瑩總會讓人感受到一種不怕受傷、不怕跑的執拗。

 

「長照事業充滿未知的事情,有些事,外界認為不可能,但我總是在心裡看到一點希望。有時我也看見長輩的渴望,於是就往前走了⋯⋯。」林依瑩說。

 

她會這麼說是有道理的,因為目前長照不管在政策面、產業面,都處在一個十字路口,未來確實是「未知」的,流向隨時有機會變,可能會更好,卻也可能變壞。

 

二○一六年起,蔡英文政府推出「長期照顧十年計畫二.○」政策(簡稱長照二.○)。根據內政部統計,到今年八月,台灣六十五歲以上老年人口已高達三五三.三萬人;國發會也推估,台灣在二○二六年將邁入超高齡社會。

 

長照政策當然刻不容緩,政府也投注大量資源,今年長照基金超過三百億元,明年可望加碼投注四百億元。然而預算愈編愈多,就如同立委吳玉琴說的,即使讓長照產業衝出量能,(全國目前「長照ABC」架構下的單位,A有五八二個單位,B衝到四四四一個單位,C則有二四四五個單位),在此同時,整體長照環境卻也陷入一個必須探索未來的「混亂期」。

 

從一五年到一九年,長照政策經不斷地滾動式修正,現在的長照ABC,與當年的長照ABC基本內涵早已大相逕庭。一五年版本,政府希望創造「社區整體照顧」架構,ABC在概念上,分別作為社區整合型服務中心(長照旗艦店)、複合型服務中心(長照專賣店),以及巷弄長照站(長照柑仔店)。

 

在一八年之後,政策出現了巨大的質變,A單位不再必須綁「日間照顧」、「居家服務」,轉以「個案管理」為主,藉由個案管理師(個管A)協助服務使用者,協調及連結長照資源,並為失能者擬定照顧服務計畫、連結長照服務;B單位則專責提供長照服務;C據點是負責社區參與、共餐、預防及延緩失能服務。屬於政府單位的照顧管理中心,則是負責評鑑被照顧者的失能等級。

 

雖然A單位不必再綁服務,但是在這樣的狀況下,個管A的責任就更重了,必須肩負了解案家、進行資源整合,提供完整服務計畫的使命,所以它成為長照服務「品質」管理上的實質核心。

 

同時,這種轉化,也代表了每年數百億元的長照經費將大量投入B單位的服務,居家服務甚至不需要再找空間,只要有個辦公室就夠了。

 

推動重症返家

 

林依瑩

林依瑩(右)經常到部落拜訪99歲的泰雅族奶奶,兩人交情親密如同家人,奶奶也把她當孫女般疼愛。

 

「讓好模組長出來,大家跟進!」

 

嘗試在長照二.○的架構下

創造兼顧「深度」

平衡利益和公益面的新模組

 

這是一個「服務」獨大的長照時代,居家服務、日間照顧、專業服務,服務提供得愈多,承辦單位獲利愈高,政府補助服務也保障了穩定的收入。這也難怪,投入B單位服務的量能急遽拉高,以居家服務為例,今年三月居服員總數是一萬四五三八人,截至八月總數竟飆升到一萬八一三五人,居服人力足足增長了近四千人;比起一六年近九千人,差距更是顯著。

 

在這種狀況下,承辦單位是否能夠「專業自律」?政府是否有辦法有效評鑑?就都顯得非常重要了。

 

政府不斷提供挹注資金,讓這片長照土壤愈來愈肥沃,沃土可能長出奇花異卉,但也可能催生出拐瓜劣棗。未來的長照,將走入資本競爭的「戰國時代」?還是走向公益合作的「共生時代」?現在可能正是政府、承辦單位,以及使用服務者都必須抉擇的時刻。

 

「我總是在心裡看到一點希望。有時,我也看見長輩的渴望,於是就往前走了。」林依瑩所秉持的信念,就是她剛剛提到的這句話。「我要讓好的模組長出來,鼓勵大家跟進!」她嘗試在長照二.○的架構下,發展出能夠以政策補助、勸募、甚至自費的經費來源,創造兼顧「深度」,平衡利益和公益面的新模組。

 

台中和平區就是她嶄新的「實驗室」,原本當地只有五位居服員,短短不到一年時間,她在原鄉部落就招募了三十六名居家服務員,被服務人數也從去年底的七位,遽增至今已有一一四位(六十六位居服個案、四十八位公益晚餐服務),足足成長了逾十五倍。而長照服務申報總額也從去年十二月的兩萬元左右,增長至今年八月已達九十四萬七千元。

 

「我一定得從第一線開始做看看。」和平區是台中市最大的行政區域,林依瑩在擔任副市長時,就被達觀部落的博屋瑪國小給吸引,將三名兒女送到那兒就讀,自己也搬了過去。

 

和平區雖然屬於台中市,但聚落散置在深山,從這一點到另一點,車程距離通常就要耗上數十分鐘。在偏鄉、原鄉做長照工作,有著難以克服的關卡。

 

一粒麥子基金會副執行長張竣傑也長期深耕偏鄉長照,他認為偏鄉確實有偏鄉的難題,像是人力難招,加上在地據點、資源孤立,連結起來非常困難。此外,在地獨居長輩、老老照顧的個案,缺乏有效的「通報系統」,並不是每個人都會願意撥打「一九六六長照專線」。如何擾動偏遠地區的長照動力,是一件很不容易的事。

 

林依瑩想在和平區開發長照模式,必須一一越過那些難關。首先第一步,就是徵召在地人力。她自己先取得居服員、社工師與個案管理師的證照,並加入洪幸雪居家護理所,開辦居服員培訓班,在東勢舉辦了三個梯次,培養在地願意投入的人力。

 

網羅偏鄉人力的難題在於,一來,地方文化有其獨特性;二來,若薪資條件不具吸引力,誰會想做吃力不討好的工作?林依瑩為了培養在地人力,首先就提出優渥的薪資條件。

 

現在在長照業界,居服員薪資給付大致分三種,一是搭配獎金的「月薪制」,傳統公益基金會從過去就以此制度提供員工穩定的收入;二是時薪制,政府規定每小時要高於兩百元;三是分帳制,目前政府的長照給付方式,是採分項計費,每項服務明定價位,承辦單位可選擇與照顧人力拆帳。

 

由於現行長照支付方式,分帳制對居服員來說,能夠爭取到最高的薪資。在和平區,林依瑩的單位與居服員拆帳比例是三:七,加上在長照政策下,原鄉補助兩成,若居服員願意多做,就可以拿到五、六萬元的優渥月薪。

 

長照

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「你們不方便,我去家裡看你!」

 

嘗試為個案量身打造服務計畫

且絕對不能只有單一面向

跨專業整合,是不可或缺的環節

 

「第一批有些中高齡人力進來,接著在地年輕媽媽、二十幾歲的居服員也慢慢投入了!有些在地人力還有農保問題,但趁著農閒,他們一年其實還可以工作一百八十天。我們盡量建立好的支持系統,保障居服員。」林依瑩說。

 

當然,許多單位也願意在資源投注下提高居服員的薪資,然而,人力補齊之後,更重要的就是創造深度。

 

從市府時期就與林依瑩合作密切的「銀享全球」長照顧問團隊營運長鄭文琪說,「由於在這裡的居服員,還沒被外界狀況干擾,所以從成立之初,我們就培養他們『全面性幫助個案,培養個案生活自理能力』的基礎種子概念。」同在銀享團隊、具備護理專業的梁娟娟也說:「我們告訴居服員,不要把自己當作看護清潔工,除了說服,更讓他們直接去感受。過去,台灣居服員是被派遣的,但我們要他們知道自己的專業性。」

 

「熊爸」是來到達觀部落生活的漢人女婿,現在在林依瑩這兒擔任居服員。他之所以叫「熊爸」,是因為他過去在和平區山上的特有生物研究保育中心當黑熊飼育員。

 

「老人家需要我們努力了解,需要用專業知識去幫助他們。沒遇到最好,但是遇到一定要有辦法。所以無論CPR(心肺復甦術)、異物梗塞、止血等,我們都要去學習。」熊爸的說法,就是現在林依瑩培訓的居服員心中對工作的榮耀感。

 

精實的居服團隊是基礎,身為個管A、居服員與居服督導的林依瑩,下一步就是要嘗試為個案量身打造「服務計畫」。一份好的服務計畫,絕對不可能只有單一面向,「跨專業整合」是不可或缺的環節。

 

傅華國在幾年前踏入居家醫療領域,「我從事居家醫療,一開始是服務診所的病人,有次一名奶奶被先生抱進來,她有腦萎縮,身形很瘦很瘦,先生走路也一跛一跛的。」講到這裡,傅華國眼睛都紅了。他當時連忙跟爺爺奶奶說:「你們不方便的話,我去家裡看你!」

 

當資源零碎時,許多長輩從使用到被照顧,常會面臨需要自生自滅的難關。傅華國認識了林依瑩後,決定與她一起開展跨專業整合,「她問我要不要合作,我說:『達觀算什麼!谷關我也去』。」

 

傅華國

傅華國走出診所、投入居家醫療後,全心於此,儘管路途迢迢,他卻願為長輩在山中苦行。

 

傅國華和林依瑩

 

「管灌、洗澡、上下床都要服務。」

 

開發24小時照護的可能性

成功串聯居家醫療、照護服務

把跨專業整合引入重症返家個案

 

看完林伯山後,傅華國駕車在山路上左彎右拐的,帶著也是個管師的女兒與護理人員,一站站停。一位斷了腿的先生與失智母親躺在窄仄的小房間裡,傅華國一進去,就忙著先與居服員溝通,接著把先生的被子掀開,親手在巨大的褥瘡上敷藥。這個時候,失智的奶奶哼起了歌,是首老歌,傅華國與她一起唱和了起來。

 

「整合非常重要!我一周來兩次,居服員更常來,當我教會居服員換藥,就能讓這些個案獲得更完整的照顧!」傅華國用很開朗的聲音大聲說道。

 

同樣的護理師、職能治療師都被林依瑩找來加入跨專業整合團隊,他們彼此通訊順暢,只要個案需要,「個管A」林依瑩隨時能調整服務計畫,為被照顧者創造最有深度的服務。

 

回到林伯山的故事,在基礎團隊、跨專業模式建立成功之後,林依瑩又開始進行了一場充滿冒險意味的實驗。她在林伯山身上開發出重症返家、二十四小時照護的可能性,並成功串聯了居家醫療、照護服務,把「跨專業整合」的概念引入重症返家個案。

 

這對大部分單位而言,簡直是天方夜譚,一來現在長照二.○有固定額度,即使像林伯山這樣低收入、第八級失能的個案,每個月政府補助也只有三萬六千元,資金缺口仍非常巨大。二來,居服員能夠如何輪班?林依瑩的居家服務單位,又如何能與專業的居家醫療單位、護理單位接對頭?

 

早在林伯山之前,林依瑩已經在另一位阿公羅達郎身上進行二十四小時照護的嘗試,然而,即使使用最便宜的「陪伴項目」,一整個月二十四小時照護要價還是高達二十五萬元,就算扣除低收入戶、第八級失能、長照二.○的三萬六千元補助,這筆費用仍舊是天價。

 

林依瑩當時用勸募資金補足費用的缺口,但她無奈地笑說,「在羅達郎個案上,我們只進行了半個月,勸募的戶頭就只剩下一萬元。」於是,到了林伯山的實驗,她開始精打細算了起來。原先,林依瑩團隊的居服員是以「分帳制」計費,也就是說,大部分的長照費用都用來回饋居服員。

 

但林依瑩已經建立起團隊凝聚力,在這種二十四小時的輪班案例上,她與居服員達成共識,以時薪兩百元支付薪資,居服機構則不取分文,將多出來的利潤投入補貼個案。此外,林依瑩團隊的居服員更願意排出三小時的工作時間,以志工方式投入照護。最後,在林伯山個案中,一個月費用得以壓低到十二萬八千元,扣除政府補助的三萬六千元,就只剩九萬多元的缺口。

 

如此一來,林依瑩請林伯山家屬月付一萬元,自己再從勸募資金中補貼八萬元。最後不到半個月,林伯山幾乎已經復原,家屬只付出五千元,由於成效好、速度快,勸募資金也只補貼不到四萬元。

 

今年上半年,林依瑩透過雙崎部落的文化健康站,得知躺在護理之家的林伯山,她找了傅華國一起過去探望。氣切雖然嚴重,但傅華國當時就評估,林伯山有好轉的機會,只是需要更專業且長時間的照顧。

 

梁娟娟很快就投入這個個案,並召集了願意照顧林伯山的六位居服員,且調動其他願意隨機支援的人力。林伯山每兩小時就要抽一次痰,睡覺時也要三小時抽一次。「管灌、洗澡、上下床都需要服務。」其中五位居服員接受了抽痰訓練,一種獨特的居服「混班制」、為林伯山量身設計的「照顧計畫」,在他準備出院前,就在他小小的透天厝裡成型。

 

職能治療師

職能治療師蔡東和(左)到宅幫長輩復健,居服員(中)會在一旁協助,同時學習日後照顧長者的新技巧。

 

雙崎部落

雙崎部落的文化健康站,不時會舉辦活動、課程,無論是照顧者或被照顧者都能從中學習、體驗,他們不僅照護長輩的身體,連心靈也同樣照護。

 

「靠專業自律引領新長照風氣!」

 

這是一場實驗的開端

未來希望形成一種正常化的模式

凝聚出一股翻轉長照2.0的巨大能量

 

「Yutas回來沒多久,想不到就能拔掉鼻胃管,又沒過多久,我再去看他,他已經拿著美而美的早餐在吃了!」林依瑩笑說,「這是一場實驗的開端,未來我們希望讓它形成一種模式,不再只靠勸募公益基金,而是嘗試讓這種模式更有正常化、長期實驗的可能性。」

 

「二十四小時居服」整合跨專業居家醫療、護理成效好,但還是要大量依靠勸募公益基金,然而林依瑩認為,這種模式未來還是有發展性,「重症長輩出院後,第一個月可能要付出十萬元,但第二個月就能改變照護模式,以走動式服務為核心,費用即可減半,第三個月更可回歸常態。」如此攤算費用,一年案家可能只須支付不到二十萬元的費用,比起外籍看護一年的薪資還便宜許多。「我已經看到了新長照模式的可能性了。」

 

林依瑩用很堅定的聲音說:「再給我一年時間開始推廣,應該就會有一股正向的力量!」她很有自信地說,「現在最重要的,就是要『專業自律』!我們希望能夠引起這種風氣!」無論如何,從人力、培力到跨專業整合,林依瑩真的在短短不到一年時間內,在原本是長照沙漠的和平區,凝聚起一股巨大的長照能量。

 

有個畫面讓人印象深刻,傅華國幫林伯山拆掉塑膠管子後,林伯山不斷地道謝。傅華國笑說:「不要謝我啊!不然下次你唱歌給我聽?」

 

林伯山傻笑:「我不太會唱歌耶。」他又指著脖子:「可以唱嗎?」

 

傅華國很使勁地點了點頭!

 

「下次我唱給你們聽。」林伯山又害羞了,像棵羞紅臉的樹。

 

24小時照護

林依瑩悉心布置人力,透過24小時照護,提供最完整的居家服務,讓長輩得以快速復原。

 

林依瑩

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