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我買的醫療險有提供門診手術保障 但在診所開刀能理賠嗎?

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保險稅務

2019-04-30 10:55

花錢買了保險,到醫院看門診可以理賠?

相信許多民眾對於個人投保醫療險的給付項目「高度期待」,小至感冒、牙痛都希望由保險公司來負擔醫療費用,更遑論接受手術治療……。

 

隨著醫療科技的進步,並非所有的手術都需要住院,像是常見的白內障、植牙等門診手術,不需要住院,動完刀回家休息靜養即可;對此,有人質疑:「既然沒有住院『事實』,實支實付型醫療險就不會理賠。」

 

的確,大多數的理賠糾紛也源自於此,本周小花平台將從「門診手術能否理賠?」觀點切入,帶領讀者了解一般醫療險提供門診手術哪些保障?目前市面上實支實付型醫療險有哪些理賠條件?門診手術非得在醫院才有理賠、診所就不行?

 

門診手術可以理賠?醫療險主要提供3理賠項目

 

究竟門診手術可不可以理賠?在分析這個問題之前,小花平台保險顧問提出一個必須先釐清的觀念:

 

以實支實付型醫療險來說,並非所有保險公司都會將門診手術列入保障範圍,建議在投保時要多加留意,挑選有理賠門診手術的保單,這也正好呼應前言提到的「既然沒有住院『事實』,實支實付型醫療險就不會理賠」疑慮!

 

再來說到一般醫療險提供門診手術的理賠項目,主要包括:「門診手術費用保險金」「住院前後門診費用保險金」「住院醫療費用保險金」等3種保障。首先是「門診手術費用保險金」,其理賠項目為在門診做手術的費用,除了保單條款中明列除外不賠項目外,其餘皆有理賠。

 

其次是「住院前後門診費用保險金」,保障被保險人在住院前後因為同一疾病或是意外事故而產生的門診費用,其理賠方式如果是「定額給付」,就依照固定金額(當初投保的金額)做理賠,而不論被保險人實際上花了多少錢;另一方面,如果理賠方式是「實支實付」,則是按照收據做理賠,但不是無上限理賠,會設定一個最高額度、在「限額」內理賠。

 

再來是「住院醫療費用保險金」,從字面上看,就是要有住院「事實」才會理賠,因此只有實支實付型醫療險符合這項保障,只要是在「住院期間」進行手術使用的相關醫療耗材費用,像是在門診的白內障手術需要自費更換人工水晶體項目,就能獲得理賠。

 

並非手術都需住院,要選有理賠門診手術的保單

 

隨著二代健保實施Tw-DRGs(住院診斷關聯群支付制度),健保負擔外的自費項目增多,近來實支實付醫療險正夯,買實支實付甚至雙實支實付,可以減輕不少醫療費用負擔。

 

有關實支實付型醫療險的投保重點和理賠條件,以下整理5個重點:

 

重點1、實支實付醫療險不可不知的4要

 

重點2、二代健保實施後=高自費  買醫療險你絕對要知道的3風險、3眉角

 

重點3、小資族買醫療險  「雙實支實付」更有保障

 

重點4、你不可缺少的險種「實支實付醫療險」

 

重點5、規劃醫療保障的第一選擇:實支實付醫療險

 

就如前所述,小花平台保險顧問再次強調,鑒於醫療科技日益進步,並非所有的手術都需要住院,也不是所有的實支實付型醫療險都會將門診手術列入保障範圍,建議要挑選有理賠門診手術的保單,也能摒除掉「既然沒有住院『事實』,實支實付型醫療險就不會理賠」的疑慮。

 

最後,需特別注意的是,並非所有的自費項目,實支實付型醫療險都會理賠給付,建議民眾在投保前,一定要好好看清楚條款內容,才不會吃虧更後悔莫及。

 

做門診手術  不論醫院或是診所都有理賠

 

綜合以上所述,關於本周主題:「門診手術能否理賠?」,可以很清楚地了解列有門診手術條款內容的實支實付型醫療險,會理賠門診手術;只是,現在還有個問題是,一般醫療險示範條款僅對「醫院」有定義,至於「診所」則沒有,那麼,是否在醫院做的門診手術有理賠,診所就沒有?

 

針對這個問題,小花平台保險顧問表示,只要被保險人當初投保的是有理賠門診手術的醫療險保單,且有手術治療的「事實」,凡是健保特約醫療院所,除了醫院外,在診所接受門診手術也有理賠。

 


本文獲《小花平台保險》授權刊登,原文發表於此

 

 

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