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別輕忽!它與你生病權益息息相關 — 「DRGs」這一個名詞的影響力

編輯部

個人成長

達志

2014-09-22 09:17

為何健保署實施的DRGs對你我如此重要?DRGs支付制度的完整中文名稱是「診斷關聯群」,是一種新的健保支付制度,早在2010年,已經有部分疾病納入DRGs支付制度規範下,例如婦科、骨科、耳鼻喉科等,只要住院、開刀都會受影響。但因為它控制的是醫院的費用,病人根本不會知道自己正受這制度影響,甚至已經實行2年多了,還有許多民眾搞不清什麼是DRGs。

為控制預算

病不見得能一次醫好

 

曾在外商壽險公司擔任壽險顧問的王小姐,去年因為膽結石,進行了一次膽囊切除手術;手術後,醫生告知她的家人,膽管似乎有發炎現象,必須要觀察一陣子,但住院3天後,還有黃疸症狀的她,在醫生的說服下出院了。

 

「我的傷口部位就是隱隱作痛,那種痛不是傷口的痛,而是有個地方不對勁;但醫生只不斷強調是一般傷口的痛,要我放輕鬆回家休息。」王小姐說。

 

手術後回家,疼痛卻讓王小姐無法入睡,終於在第3天再度到醫院掛急診。「這次我學聰明了,我直接告訴醫生請一次把我醫好,不管多少錢我都可以自費。」而這次她住了9天的醫院,終於把問題解決。

 

因為身在保險業,王小姐對DRGs支付制度所造成的影響並不陌生,但她也只能猜測,是不是受到DRGs一次只看一種病的預算控制,讓她必須受兩次苦?而肝膽腸的部分,還是在第3階段才會導入,難道醫院早一步執行了?這個問題,恐怕沒有醫護人員敢誠實說出答案。

 

其實,健保局規畫了DRGs支付制度依序導入的5大階段,從2010年開始,預計2014年全部完成;但因為醫界反彈聲浪過大,到現在才進行至第2階段。今年7月才剛實施的第2階段DRGs共計導入254項目,將循環系統、骨骼肌肉、妊娠生產與產褥期,以及男、女性生殖系統等疾病納入,影響層面相當廣泛。

 

健保缺口大

未來開源與節流制度必須並行

 

過去醫院和健保局的費用申報,是以實支實付的概念,醫生針對一個病人所做的治療和檢查,大多都能向健保局申請到補助。但長期下來,健保局不堪負荷,為讓健保制度走得更長久,健保局朝開源和節流兩大方向改善,開源的方法之一,就是實施二代健保;而節流方法之一,則是DRGs支付制度。

 

簡單來說,DRGs支付制度,是健保局根據醫院所提供過去的診斷經驗及費用支出,將疾病分組,要採取類似治療的分在同一組;在該組內,再依照病人的年齡、性別、有無併發症等細分,並給每組一個治療的預算上限。

 

只要超過這上限,多出的治療費用,醫院就要自行吸收。「這對於身上有多重疾病或者老人來說,如果要病得有尊嚴,醫療有品質,自己負擔的部分就可能會變多。」這位公立醫院醫生提到。

 

罹患複雜疾病的病人也有可能是醫院拒醫的對象。曾經發生過一個案例,一位鍾姓女大生,9歲即罹患脊椎側彎,原本已經向醫院預約住院開刀,不料出院日恰巧是7月1日DRGs第2階段實施日,卻臨時被院方取消手術。

 

當時,院方的說法是,第2階段DRGs上路,進行該項手術,健保給付有限,醫院還要多吸收10餘萬元,才建議患者暫緩手術。所幸,健保署後來緊急暫緩脊椎融合術等17項納入第2階段DRGs,鐘女才順利接受手術。

 

像鐘女的案例,病症複雜,若納入DRGs定額支付,醫院會評估醫治這位病人會不會「賠錢」,而病人若不想被醫院用奇怪的理由拒絕醫治,勢必得自費把病醫好。

 

未來看診只增不減

最好將風險轉嫁到保險

 

「未來,在DRGs支付制度慢慢導入下,想要有更好的住院、手術品質,並且把風險成功地轉嫁到保險上,每個人的醫療險規畫就顯得相當重要。」政大風險管理與保險系助理教授彭金隆強調。

 

尤其台灣慢慢步入老年化社會,未來大家看診需求只會增加不會減少,「把你現在每年的看診次數乘上10,大概就能預估你在60、70歲時的看診次數。」彭金隆說。

 

未來,在DRGs支付制度影響下,想要有更好的醫療品質,自費比率及額度會變得比現在多,除非你的口袋夠深能夠因應,否則就該把生病的風險轉嫁給醫療險。

 

政大商學院副院長、風險管理與保險系系主任王儷玲說,DRGs支付制度並不是讓你去買更多保險,但在新政策上路時,真的可以好好審視一下自己的保障有多少,是不是要做些調整,如此才能讓手上保單發揮最大效益,以因應未來的醫療環境。

 

 

二代健保新制對醫生與病人衝擊大

對醫院、醫生的3個影響

 

1. 複雜的疾病不看

在醫治一位病人預算有限情況下,醫院可能會開始篩選病人,複雜的病症不醫。

 

2. 只針對主要病症做檢查

為節省費用,醫生只會針對主要入院項目做檢查;如果要多做檢查,病人必須自費。

 

3. 縮減病患住院時間

病人住院多出來的成本,醫院要自行吸收,院方會希望縮短病人住院時間,或改為多次住院。

 

對病人的3個衝擊

 

1. 淪為醫療人球

如果你身上有多種疾病,你可能會變成人球,各大醫院拒收。或者一次只處理一種病,浪費很多時間。

 

2. 自費項目變多

想要有像以前一樣的醫療品質,接受較徹底的檢查,就須自費支出。

 

3. 未痊癒即提早出院

醫院為節省成本,可能將壓力轉嫁到醫生身上,影響醫療決策和行為。若要增加住院天數,就須自費。

 

 

1分鐘搞懂DRGs

 

DRGs(Diagnosis Related Groups)中文稱為「診斷關聯群」,是中央健保局主要參考美國醫療保險支付制度後,自行修訂後實施的一種健保支付制度。

 

此制度是根據醫院以往治療疾病的費用與經驗,將類似診斷或治療的疾病歸納為同一群組,再依性別、年齡、有無併發症等細分。健保局只給每一組固定治療金額給付,超出的費用必須由醫院自行吸收。

 

此制度的好處是可藉由制定上限,減少醫療資源的浪費,甚至醫院收治病況較簡單的患者時,會有獲利空間;但缺點是複雜病情的病人將可能超過此預算,醫院不見得願意醫治。

 

 

 

醫療支出暴增!

2012年每人醫療費用支出較17年前成長超過122%

 

平均每人每年醫療保健支出                        單位:元

1995

2007

2008

2009

2010

2011

2012

17,971

34,757

35,630

37,375

38,246

39,073

39,973

 

自費支出提高!

相較11年前,自費支出增加11%

 

家庭自付費用占醫療保健支出比                    單位:%

2001

2007

2008

2009

2010

2011

2012

32.3

35.0

35.7

35.5

36.9

36.8

36.1

資料來源:衛生福利部 

 

 

DRGs進程表

 

第1年→ 婦科、骨科、眼科、耳鼻喉科、心臟科等164項

第2年→ 循環系統、骨骼肌肉、妊娠生產、男性及女性生殖疾病

第3年(暫定)→ 眼、耳鼻喉、消化、肝膽胰臟、內分泌

第4年(暫定)→ 呼吸系統、腎尿道、骨髓、多重外傷

第5年(暫定)→ 神經、新生兒、血液、傳染疾病寄生蟲病、損傷中毒、燒傷

 

合計 1029項DRGs

 

 

 

若被趕出院

 

申訴電話:0800-030-598

 

DRGs實施後,出院病人再急診、再住院率卻有成長趨勢。為避免民眾住院時,被不合理要求出院,健保署也公布「6大不適當出院狀況」,以減少醫院不當趕病人出院的事件:

 

□ 1.出院前 24 小時內,脈搏、血壓、體溫、呼吸及意識狀況仍不穩定者。

□ 2.尚有病情或併發症未妥善控制者。

□ 3.傷口有嚴重感染、血腫或出血現象者。

□ 4.因排尿困難或有導尿管留置且病況不穩定者。

□ 5.因醫療需留置靜脈導管(包括需中央靜脈營養輸注、血液透析及化學治療導管),或置放各種手術引流管,未拔除者。

□ 6.其他經醫師專業認定,仍有必要住院治療者。

 

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