在今天看見明天
熱門: 理財 etf 台股 殖利率 美股

三大致命失誤 讓台大從「上帝」變禍首

三大致命失誤  讓台大從「上帝」變禍首
愛滋器官移植事件,讓台大醫院創下了「世界級」的醫療疏失

林瑩秋

管理

攝影/陳永錚

768期

2011-09-08 17:26

台大醫院會有這麼大的失誤,是國內器官捐贈風氣不普及,在器官來源缺乏的情況下,各家醫院「志在必得」,急著趕在時間內使用這得來不易的器官,所以忽略最基本的標準作業程序,造成難以彌補的過失。

編按:A醫師現在是某公立醫院外科醫師。醫學系畢業後,有十多年臨床執刀經驗,也曾任職於衛生署。他以一位外科醫師的立場,分析這次HIV(人類免疫不全病毒)感染器官移植,造成四位病人抱憾終生、一堆醫護人員恐慌的事件,看台大、成大在器官移植程序上到底出了什麼大問題?

台大醫院是全國器官移植經驗最豐富的醫學中心,有最多移植專業人才,也有最多醫療資源,而且才剛得到國際醫療評鑑獎(JCI),又是國家品質獎得主,更是醫院評鑑「特優」,現任院長陳明豐也以「管理」見長,照理說,不該發生這樣的事!


不過,事情終究還是發生了。雖然我不是當事人,但從公開資訊中,我想提出幾個我看到的問題。

 

失誤一:不看報告/搶器官、搶時間 忽略基本功

 

第一,器官來源少,為了「搶器官」、搶時間而沒看檢驗報告。

墜樓身亡的死者,母親是虔誠的慈濟志工,而慈濟是國內推動大體捐贈最力的宗教團體,她無私地把兒子的大體捐出來,交給最有器官移植經驗的台大,卻沒想到因為台大的重大疏失,引發後面一連串難以收拾的後果,美事變憾事。

我認為,台大會有這麼大的失誤,是國內器官捐贈風氣不普及,在器官來源缺乏的情況下,各家醫院「志在必得」,急著趕在時間內使用這得來不易的器官,所以忽略最基本的標準作業程序,造成不可彌補的過失。台大也因此「呷緊弄破碗」,創下了「世界級」的醫療疏失紀錄。

新竹市的南門醫院只是勸募醫院,沒有能力作移植手術,因此,有關移植的所有檢驗,都由接手的台大醫院直接負責,誠如南門醫院所說,他們只是「出借場所」而已。但死者並不是南門醫院的病人,南門醫院也不知道他有HIV,因為病人控制得不錯,沒有發病,家屬也不知道他有HIV,而通知台大說要捐贈器官。

至於台大接手後,在一連串的傳染病檢驗項目中,除了A肝、B肝、C肝、梅毒……,也包括HIV,而且HIV檢驗報告結果還是「陽性」,卻因台大聲稱的「聽誤」釀成大禍。真的只是這樣嗎?

以我個人經驗,外科醫師進手術房動刀以前,最基本的動作就是「看報告」,看清楚所有數據,「三讀五對」,一再確認。所以台大拿到肝、肺、腎臟,成大拿到心臟後,負責移植手術的醫師,或許為了搶時間,也或許沒有這樣的好習慣,動刀前肯定都「沒看報告」。

而且不只一位沒看,是每一位都沒看。不然過程中只要有任何一位動刀醫師看了檢驗報告,不可能分不出HIV「陽性」和「陰性」的差別,知道是「陽性」後,肯定會腎上腺素急速分泌,驚嚇得跳起來急忙通報大家喊停,而不是兩天後才發現有問題。所以許多人說這些醫師沒有疏失,在我看來,可能有待商榷。

但為什麼這些醫師可以不看報告?

在上帝宣判某個人死刑後,只有移植外科醫師有本事「起死回生」,換掉壞掉的、接上他人捐贈的器官,而讓人繼續活下來,他們是名醫扁鵲再世,扮演了「類上帝」的角色,這是何等神聖、偉大!再加上通常移植外科醫師都比較年輕,也相當自信,所以就很容易「省略」基本動作,急著展現他們的「神乎其技」,為自己的醫學成就更上一層樓。

 

失誤二:「近親繁衍」/圈子小 容易互相掩護、犯錯

 

外科

台灣器官移植外科圈子很小,幾乎都是系出同門。(圖片來源:UDN.COM)

 

這樣的結果雖然讓人遺憾,但卻看到現在台灣醫學教育的缺失。包括對基礎問題的重視,還有醫師工作量太大,以致忽略許多必要的動作,才導致今天這種危機。

而且我高度懷疑台大檢驗師也沒認真看報告,甚至因為資訊系統的關係,可能根本沒看報告。如果有看,也具備專業判讀能力,發現特殊病毒是「陽性」、危險值,在電話通報時一定不會用「平常講話的語氣」,可能高八度,可能很緊張,也可能會特別加重音強調一下,總之是一種「不尋常」的口氣才對。

很多醫院報告出爐後,如果是危險值,會先傳簡訊給醫師,再電話通報一次,除非台大沒有類似的系統,否則要「聽誤」真的很難。

第二,移植外科是「師徒制」,圈子小,彼此熟悉,也容易集體犯錯。

台灣器官移植這個圈子很小,專家也很少,分布在台大、榮總、三總、長庚、慈濟等大型醫學中心,經驗最多的是台大,使台大成為國內器官移植重鎮。負責器官移植整合的人,不論是器官捐贈中心、台灣移植醫學學會,或各醫院的移植小組及主刀醫師,差不多就是同一群人。

這些人大多系出同源,至少彼此熟悉,加上老師帶學生,一串串都是自己人,「近親繁衍」的結果,容易一起犯同樣的錯,互相掩護。而且在器官來源有限的情況下,大部分醫學中心都會先嘉惠自己的病人,「登錄」變成只是一種形式。

 

失誤三:只重評鑑/書面作業做不完 無益實務

 

第三,各式「評鑑」讓醫護人員疲於奔命,只重表面工夫,醫療品質卻下降。

 

現在醫院另外一個重擔就是「評鑑」,以及所謂的品質改善。你知道什麼是QCC(品管圈)?什麼是TQM(全面品質管理)?什麼是CRM(客戶關係管理)?TRM(團隊關係管理)又是什麼?最近還有醫院在推行「禮貌運動」,台大最近也得了一個「洗手第一名」獎,但卻發生有史以來最嚴重的醫療疏失。

 

行銷雖然是醫院管理的一部分,但你很難想像現在做醫管的人,天天搞這些,一堆paper work(書面作業)做都做不完,說是要提升醫院品質,卻對醫療實務沒有幫助。

 

衛生署還有很多品質目標,像最近加進來的「火災演練」,就是因為台大開刀房發生過火災!說來好笑,這應該是很基本的要求吧,卻要如此大費周章,可見許多醫院基本工作都沒做到。

 

再加上現在的醫院評鑑不僅勞民傷財,而且虛應故事,目前國外流行traced methodology,簡單說就是追蹤流程的落實程度,但我們該做的不做,卻做太多paper work來應付評鑑,因為評鑑跟健保給付掛鉤,降了級可是會少很多錢。

 

事實上,許多評鑑都已經脫離以品質為依歸的方向了。舉例來說,如果要成為醫學中心,許多手術不可以掛零,但這跟品質有什麼關係?加上每年只開一台或是兩台刀,對病人有利嗎?可是為了評鑑,有些醫院乾脆直接從醫學中心挖人,用高薪把有經驗的人挖過來,有了這些人,自然會有刀,醫院也就過關了。

 

預算多卻犯大錯柯文哲當防火牆  檢討無望

 

說來諷刺,台大得了一堆獎,所以每年拿到最多國科會計畫和政府預算,但犯下最不可思議錯誤的也是台大。那麼這些獎又是怎麼得來的?全醫界都知道:大多數評鑑委員都是台大人,而且歷任衛生署長十之八九也出身台大,很多醫療政策制定時,多多少少都有「台大考量」,甚至是為台大量身訂做。

 

從這次的HIV器官移植事件可以「見微知著」,看到台灣醫療系統性的問題,值得醫界痛定思痛。但台大作為龍頭的老大心態,也可能成為醫界改善的阻礙。從報上看到柯文哲教授可能成為最後的防火牆,雖然柯教授不覺得委屈,但是我為台灣醫界感到心痛,因為這樣應該是不會真正通盤檢討了,除非這次台大狠狠地處罰自己,台灣醫療改革才可能出現曙光。

 

健保卡不加註愛滋病是人權?  肺結核病人卻像裝了GPS

 

台大

健保卡是否加註愛滋病,在這次台大醫療疏失檢討中,引起熱烈討論。(攝影/吳東岳)

 

根據《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》規定,愛滋病人就醫時,應向醫事人員告知感染愛滋病毒,不告知,有罰則;同樣的,醫護人員若得知是愛滋病人而拒絕提供服務,或洩露個人資料,也都明定罰則。

 

但真實世界的情況是,愛滋病人怕坦承被感染後,醫護人員會不提供服務而隱瞞,讓醫護人員暴露在愛滋風險中,更可能無意中把病毒傳給更多病人。不在健保卡上加註,雖保住愛滋病人的人權,卻可能犧牲更多醫護、病人的生命權。

 

在某公立醫院擔任院長的C,就很嚴肅控訴這個法律過度保護愛滋病人。C說,有些病人一看就是愛滋病人,但無論你怎麼問,他就是不承認,你也拿他沒轍,而且沒有他同意、簽名,還不能侵犯隱私幫他做HIV檢驗。在外觀上可以判辨出來的,醫護人員還能自我加強防護措施,保護自己,也保護病人;但很多外觀上完全看不出來、又未發病的HIV病人,醫護人員在法律之前真的就是「賤命一條」,稍一不慎,自己可能被感染,還可能再把病毒傳給其他病人。

 

C舉肺結核病為例,病人就像身上被裝了GPS一樣,走到哪裡,醫院一定留下紀錄,充分掌握病人的接觸史,健保卡上也會註記,但就不曾有人認為這是侵犯肺結核病人的人權。

 

愛滋病毒訊號「連環漏接」  釀成大禍!
 

HIV病人墜樓,南門醫院(勸募醫院)宣告腦死

錯誤 健保卡未註明HIV病人資料

 

家屬同意捐贈器官,指定台大醫院(後送醫院)
錯誤 台大未循線追查病人病歷

 

採集血液檢體飛奔回台大做檢驗
錯誤 HIV陽性反應,電腦未顯示警訊

 

台大移植小組接手,把握時間摘除器官;協調師在醫院和家屬間穿梭溝通,說明喪葬補助及後續事宜
肝、肺、腎送台大;心臟送成大 
錯誤 成大信任台大的檢驗結果,未再次確認,也未自行採樣檢驗

 

檢驗報告出爐,通報移植小組
錯誤 檢驗師語氣平和地電話通報,協調師發生致命「聽誤」

 

展開移植手術
錯誤 龐大陣仗的醫護團隊,沒任何一人再確認一次檢驗報告

 

手術完成,整理報告歸檔
錯誤 手術時間很長,結束先休息,兩天後才有人發現檢驗報告中HIV是陽性,已經鑄成大錯

延伸閱讀

全台8縣市「打囤房」!囤房最高稅率拉高到3.6%,租屋族將成受害者?高雄市「1政策」化解

2022-03-16

一房一廳「廢墟」月租1.5萬!租屋族碰到「五大問題」何解?司法院搞笑貼文引迴響

2021-07-13

我確診了...房東要趕我走!疫情歧視拒絕租屋者 內政部:房東最高可罰15萬

2021-06-04

租屋族注意囉!她每月節省用電卻「電費爆高」? 一查電錶:出事了

2021-03-31

月薪10幾萬嘆買不起房,人生勝利組淪下流社會!「囤房稅」救不了高房價,解方在「租屋族」

2021-03-11