2018年造成18死的普悠瑪事故發生後，政府集合跨部會與各領域專家，組成最高規格的「台鐵總體檢小組」，並在19年1月完成「台鐵總體檢報告」，林林總總列出144項改善要求，至今，其中75％已獲交通部認定改善完成。但，奪走50條寶貴生命的「低級錯誤」，為何還會發生？
依邏輯推演，答案應該只有兩種可能：第一，台鐵總體檢報告不夠周延完整，漏掉了對台鐵邊坡施工安全防護、施工者安全意識提升的改善要求；第二個可能，是台鐵面對這套最高規格的改善要求仍然敷衍了事，而交通部認定「改善完成」的審查也極度寬鬆。
4月2日的悲劇發生後，編輯團隊除了前往災難現場，也完整爬梳這份327頁的總體檢報告，發現其中確實列舉數項針對鐵道沿線施工、邊坡安全的改善要求。檢討，應是夠周延的。
於是，悲劇發生的原因就指向第二種可能：在普悠瑪事故之後，台鐵仍然輕忽安全規範、政府仍未把台鐵改革的力度盯到末梢神經⋯⋯。很痛，但原來還不夠讓人痛定思痛。就連檢討報告中建議組成跨部會委員會推動台鐵改革，至今也尚未成立。
改革確實很難，台鐵的文化底蘊必須重建，底蘊轉變又須仰賴財務資源的底氣，而財務問題之複雜，就連顯而易見的解答「票價」，過去26年也無視成本倍增的時空環境，文風不動。至於台鐵票價不能動的原因，這就回到了你、我、每個民眾……。
一樁悲劇，映射出許多病灶，政府的、監督者的，公民的、整體文化的。對台鐵、或對台灣的許多問題，會不會，我們其實都還沒有真正的痛定思痛？
