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太魯閣號事故被揪六大疏失 專家批報告見樹不見林 台鐵螺絲仍沒拴緊 百年病灶如何改革?

太魯閣號事故被揪六大疏失 專家批報告見樹不見林 台鐵螺絲仍沒拴緊 百年病灶如何改革?
太魯閣號事故發生至今已過150天,台鐵所宣示的改革承諾並未全數落實,引發各界不滿。

陳偉周

政治社會

攝影/蕭芃凱

1289期

2021-09-01 10:37

太魯閣號事故發生一五○天後,運安會公布事實資料報告,台鐵也宣示「完成」多項改革,但關於落實安全管理系統、台鐵組織改造等專家一致認定的問題癥結,仍缺乏具體進展。

八月二十三日,國家運輸安全調查委員會(以下簡稱運安會)公布太魯閣號事故事實資料報告,洋洋灑灑點出台鐵的六大疏失,導致四月二日那場四十九人罹難、逾兩百人輕重傷的列車出軌慘劇。

 

但檢視報告列出的門禁管理、施工人員管制、施工通報、重型機具管制、現場防護設施、緊急通報處置等,都只停留在檢討事發當天狀況,並未提出改進措施,與一個月前台鐵局自行提出的行政調查報告內容大同小異。

 

運安會也坦言,這份報告只是釐清事實,關於國人關心的如何避免意外再次發生,則要等明年四月的另一份報告,才能見分曉。

 

成功大學交通管理科學系教授鄭永祥直言,台鐵與運安會報告點出的每一項疏失,背後都有更深層的因素,因此在事發五個月後,無論是台鐵局、運安會或交通部都應該嚴肅面對結構性問題,僅關心事件細節,形同見樹不見林。

 

落實安管、設專責單位

別讓過往疏失再度釀大禍

 

鄭永祥舉例,從普悠瑪到太魯閣號事故,一切疏失都可以歸結為「缺乏落實安全管理系統(SMS)的理念」。

 

落實安全管理系統的第一步,是盤點過去發生的行車安全事件,例如出軌次數、邊坡滑落等,進行徹底診斷與檢討,以建立完整的風險危害清冊;接著,再針對上述風險清冊,提出相對應的改善計畫,例如盤點全台邊坡分級,在高危險邊坡區域須設置警示系統,或是強化邊坡工程。

 

想要完成這些任務,必須同步改善硬、軟體設施,硬體方面指的是科技設備的導入。鄭永祥分析,高鐵與捷運是完全的獨立路權系統,但台鐵沿線的平交道因與路線、城市發展過於緊密,造成路線常被侵入的意外,未來可考量結合大數據分析、AI等相關技術,以發展沿線避免被異物侵入車輛動態行車路線的系統、災害警示系統等協助。

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