在今天看見明天

病人迷信大醫院 是等嘸病床的頭號幫凶

病人迷信大醫院 是等嘸病床的頭號幫凶

郭淑媛、賴若函

焦點新聞

924期

2014-09-04 12:52

「等病床」早已成為台灣醫療危機之一,台大每五位急診轉住院病人,就有一人等超過兩天,甚至成為常態,究竟是哪些原因,讓我們在急診室面臨生死關頭時,等不到病床?

一個尋常的星期三,許先生的母親因為急性敗血症,被送到台北市中心一家醫學中心急診室。高齡七十五歲的老媽媽發高燒、肚子絞痛,到最後意識不清無法問診,醫師認定許媽媽必須最優先處理,不斷加強抗生素的劑量,而且也應該趕緊入院,避免在人山人海的急診室增加感染風險。但是,危急的許媽媽卻仍然在三天後,才得以住進內科加護病房。

在急診室陪伴母親的過程中,許先生覺得很難熬。人來人往的急診室,通道上滿滿都是病床,病床與病床之間只有一兩步之遙,病人毫無隱私,家屬沒有好的休息品質,許先生天天都坐在椅子上睡;而一天中總有某些時刻,空氣中彌漫著尿騷味,廁所地上甚至時見血水、尿水和尿袋……。

知名的《新英格蘭醫學雜誌》(NEJM)曾指出,急診室是一個櫥窗,從急診室可以看出一個國家醫療制度的問題。許多身歷其境的醫師形容:台灣部分醫學中心急診室簡直和戰場一樣。假設這是個櫥窗,究竟台灣醫療體系出了什麼問題呢?


急診室亂象  有人坐輪椅吊兩天點滴,有人等十天才有病床

 

台灣醫療問題

 

根據健保署網站統計,在急診轉住院案件數中、等待住院超過四十八小時,一三年全年四季,第一名都是台大醫院,其中第四季全國平均是二.五一%,台大則是二二.八九%;換言之,在台大急診轉住院的病人中,每五人就有超過一人在急診室待超過兩天。第二至五名分別為台中榮總、亞東、新光醫院、台北醫學大學附設醫院。此外,林口長庚、基隆長庚,也都是一三年前五名的「常客」。

另依各大醫院網頁統計,一四年八月二十五日在急診等候住院人數,最高是高雄長庚一一三人,其他依序為林口長庚一一一人、亞東五十五人、台大五十四人、台中榮總五十三人,其中亞東與基隆長庚各有三十五人還在等推床。

一般人周遭的親友中,不乏在急診室等病房等得快抓狂的案例,有人抱怨家屬在台大急診處坐輪椅吊點滴坐了兩天,甚至有人躺在救護車擔架上躺了一天,一位醫界大老自承,每次接到朋友電話拜託找病房,雖然知道自己開口就要得到,但開口時總會臉紅,「因為還有那麼多人在等!」

台大急診處的走廊,有一面牆貼滿回顧六十年來急診部發展史的照片,一九七一年四月,急診部第一任主任許書劍曾為文〈擁擠的急診部〉,探討病床數不夠是造成擁擠的原因;四十多年過去了,台大和各醫學中心急診還是塞。以前是因為病床少,如今病床增加了,急診室塞爆原因卻更複雜。

台大第十任急診部主任方震中表示,早年台大急診室很小,暫留區(需要住院但無法立即住院)僅一二○床左右,現在空間擴大三、四倍,當時整個台大醫院不到一千床,現在約二千三百床,但等候住院比率仍高。

近年來,政府投入很多資源來解決,目前只有幾個醫學中心如台大、榮總、長庚等才會壅塞,其他區域性醫院甚至找不到病人。「不患寡而患不均」是台灣目前急診室的寫照,以前大台北地區的病人才會到台大,現在因為交通方便,全國的人都會來。

以目前急診室壅塞情況最嚴重的台大醫院來說,急診醫學部主治醫師顏瑞昇分析,今年七月台大急診人數約九千五百人,需要住院約三分之一,即三千人左右;這三千人中,四○%在急診治癒離院,實際住院約六○%,占全院收治住院人數約二○%。方震中表示,病人在急診最極端會等到一星期,超過三天以上約三十人,超過四天是個位數,待更久就有特殊原因,例如可以回家但不肯出院。有台大醫師私下透露,現在急診都清不空,他的病房曾接到在急診室等十天的病患。

即使政府已投注資源改善,醫學中心急診壅塞問題還是十分嚴重,隨著高齡化社會腳步逼近,醫療需求增加,問題恐會雪上加霜。何以致此?

 

台灣醫療問題

▲醫學中心急診室人滿為患,推床排滿走道極為常見。


原因一:大醫院的迷思  不管輕重症都來報到,轉診出去僅千分之二


台灣每千人有六.九張病床,雖比不上日本、韓國、德國,但遠高於OECD國家(經濟合作暨發展組織)平均的五.○五張,也高於世界中位數的二.二張。

「病床數絕對夠,還滿出來!」台灣急診管理學會理事長、林口長庚醫院急診部主任陳日昌說,全國四百家醫院,造成急診等床問題約十五家,而醫學中心病房則多被重症者使用,因為重症者住院較久,病床周轉率低,造成供需失衡。

醫學中心常態性的壅塞原因,是病人集中到醫學中心去,根據衛福部網站統計醫院占床率,全國平均值近七成,醫學中心平均約八成,但區域醫院僅六成八,地區醫院更少,僅六成四,而OECD國家平均占床率七成八,顯然台灣病人集中在醫學中心,台灣整體病床使用缺乏效率。

陳日昌認為,病人集中到醫學中心,是信任度問題,也就是迷信大醫院,不管輕、重症都往大醫院擠。大醫院急診轉出的病患僅千分之二或三,而且好說歹說用盡說服手段,仍然轉不出去,這與過去十幾年中小型醫院受信賴度下滑,病患逐漸流失有關。

現在,中型醫院不做急、重、難症,假日和夜診都關掉,值班醫師少,急診也開得少,民眾當然會自動分流至醫學中心,「不能怪民眾,如果沒有限制,大家當然希望待在一個能讓他安心的地方,所以很難解決。」陳日昌說。

除了制度設計,全民健保住院自付額低,也讓民眾對於到醫學中心住院「沒感覺」。醫師劉育志批評,健保部分負擔均一價,「吃越多越好」,這是制度設計缺陷,也是故意討好民眾,卻從未試圖管控道德風險。

 

台灣醫療問題

 

台灣醫療問題


原因二:地區醫院萎縮  中小型醫院生存不易,病房閒置嚴重

 

台灣醫療問題

 

方震中也說,在目前健保給付制度下,看感冒和看慢性病的診察費都一樣,但感冒兩三分鐘就解決,慢性病要看很久,醫院要賺錢,這種難症病人當然大家就不愛。加上中型醫院經營越來越困難,醫生少,急重症病人他們也不想收。

此外,同一種病,醫學中心的醫師診療費、藥師費的健保給付較高;同樣做電腦斷層掃描,地區醫院獲得的給付低。但地方性醫院本來就要用更高的薪水才能找到醫師,結果因給付低,賺錢更困難,過去幾年,中小型醫院處於賠錢狀態,失去和醫學中心的競爭力,造成病人流失、病房閒置情況。

部分醫師也擔心,健保「DRG制度」(診斷關聯群,一種疾病定額給付)實施後,問題會更嚴重,因為簡單個案,醫院可以獲利較多,複雜個案可能就虧錢。劉育志即指出,DRG設限會讓醫師怕太複雜的病人,擔心虧錢時薪水被扣,中小型的醫院會挑較不會出事的輕症病人。

於是,中小型醫院因為病人量與健保給付不足,規模與能力只足以處理輕症,病人信心全失,無論輕重疾病都湧進大型醫學中心,導致中小型醫院數量逐年減少,醫學中心又負荷過重,形成整體醫療體系的惡性循環。


原因三:醫院也挑病人  怕虧錢、惹醫療糾紛,多重慢性病人等床最難


「急診無法轉去樓上病房的病人,很多是因為會虧錢,或治不好了。」不少醫學中心急診醫師坦承,在急診待床很久的病人,不少是窮、老或諸病纏身。

沒錯,醫院挑病人已是常態。其一是經濟因素,一位財團法人醫學中心醫師透露,部分醫院分配病房會看科別的績效利潤,利潤較高是醫材,因此會使用到醫材的心導管手術或骨科病患,就容易住到院。也有醫界大老指出,醫院會拉長住院時間,有時是因病人快好了,健保支出較少,病人又好照顧。

其次,醫療專科分科太細,多重症狀的急診病人就不容易被某專科醫師收住院,即使有病床,仍不收病人。

目前請假的台大創傷醫學部主任柯文哲說:「病太多、太重、快死,這三種病人不易上病房。」他曾碰過一位病人,患糖尿病二十年,十年前開始洗腎,五年前心臟衰竭,最後中風進急診,由於專科醫師制度高度分化,導致無病房可收。

兼任急診醫學會祕書長的顏瑞昇指出,隨著人口老化與醫學進步,病人存活不是問題,但可能因疾病太多,住院時間拉長,這是近幾年塞床問題越來越嚴重的原因之一,如果醫師人力無法補足,就越沒人照顧這些病人,形成惡性循環。

醫改會研究組組長朱顯光表示,醫學中心應跨科整合成為大科部,資源放在急重難症,目前有些醫院成立整合醫學科或一般醫學科,稍可紓解急診塞床問題。

再者,易有糾紛的科別,也會讓醫師挑病人。醫勞盟理事長張志華指出,醫師開一個刀十幾小時,若不幸病人往生,可能換來上法院,「碰到一個,往後就不會有熱忱了。」

台灣民眾受惠於健保制度,住院相對便宜,再加上缺乏出院後照護機制的配套措施,又有商業性的醫療保險給付的經濟誘因,種種因素讓部分住院病患不想出院,造成一床難求。

身兼急診醫學會壅塞小組召集人的方震中指出,台灣民眾住院時間比歐美國家長,因歐美住院費用昂貴,譬如美國普通病房每天就要一千美元(約新台幣三萬元),美國病人出院後,再派護理師去居家照護,比住院便宜許多。但台灣情況相反,每日住院頂多自付數千元,病人把醫院當作照護的機構。

 

台灣醫療問題

▲點選圖片放大


原因四:健保俗擱大碗  台灣住院相對便宜,醫療險濫用推波助瀾

 

不少醫師坦言,大家願意住院,甚至寧願待在急診室候床,是因為在醫院可以得到照顧,回家以後可能無法獲得較好的照顧;也有人在急診待床幾天,好不容易等到病房,通常會希望多住幾天,讓病情更穩定一點再回家。

在台大等醫學中心,有時甚至會出現「社會性住院」,因無長照保險,病重患者若沒有照護的去處,就不願出院。若能建立配套,醫師開立出院單後,社工就介入,告知有哪些資源可用,或可解決部分問題。

商業性醫療險,也讓病人在「多住多賺」考量下,不急著出院。劉育志指出,商業醫療險常會推銷「住院日額給付」或「實支實付」,被大量濫用,尤其住加護病房不必請看護,轉普通病房日額變少,家屬就不願轉出去,導致加護病房塞床。

「病人想多待在醫院,我們能說不要嗎?因為疾病有不確定性,我們不敢太強制。」一位急診醫師無奈地說,不少醫師擔心醫療糾紛,怕被投訴提告,故多不堅持。

平心而論,能否出院的所有責任放在醫師或病人都不對,例如健保署應設防弊機制,在醫院通知出院的一定期限,若病人不理會,可以考慮停止給付。


醫學中心急診室人滿為患的現象,存在著極大風險。台大醫院副院長陳石池坦言,急診室擠太多病人,比較大的風險是發生群聚感染,病人多比較會發生這樣的情況,二○○三年SARS(嚴重急性呼吸道症候群)事件就是如此爆發。

在世界五十家醫學雜誌排名十七的急診醫學學術期刊《American Journal of Emergency Medicine》,今年七月發表的文章也指出,急診室滯留時間和再入院率呈現顯著正相關。這份研究發現,在急診室待越久的病人,再入院機率也越高。研究推測,導致病人再入院原因有細菌感染或肺炎,這和急診室群聚感染很有關係。

另一份權威急診醫學學術期刊《Academic Emergency Medicine》一一年十二月發表的論文中,提到急診待床時間與在院死亡率和住院時間的關聯。美國石溪大學醫院教授亞當.辛格觀察四萬多個急診人次,發現在院死亡率會隨著急診待床時間的增加而上升,並呈現顯著相關。在急診待床時間少於兩小時的在院死亡率為二.五%,但待床超過十二小時的死亡率卻增加到四.五%。

這項研究同時也發現,在急診待床時間越久,住院天數也會越多,待床時間小於兩小時的平均住院日數為五.六天,而待床時間超過二十四小時的平均住院天數則上升至八.七天。顯然,急診室待越久,治療時間就得花更久。不過,須住院並在急診室待床多日,多屬重症患者。

 

台灣醫療問題


一般民眾不知道急診室的風險,但衛福部部長邱文達不可能不知道。他在接受《今周刊》訪問時表示,解決急診爆滿將是衛福部工作的重點之一。而他宣示,一年內要把急診四十八小時滯留率降一半,三年內歸零。

為了達到這項目標,邱文達打算將急診四十八小時滯留率列為醫院評鑑。在此同時,還有鼓勵醫院下轉的獎勵機制、補助地方性醫院開急診等措施。

然而,這代表大家未來就不需要再靠關係喬病床了嗎?陳石池顯然不看好。「這沒有辦法解決問題,只是在懲罰醫院而已。病人要來,台大也不能拒絕。」醫院希望,政府有魄力就應該導入分級轉診的強制機制,否則誰擋得了病人?

 

衛福部部長邱文達:獎懲並行,一年內將48小時滯留率減半

 

衛福部部長

急診室「壅塞」與醫院的管理病床效率,息息相關。身負醫療機構監督重任的衛生福利部部長邱文達,接受《今周刊》專訪,提出政府的改善對策。
 
《今周刊》問(以下簡稱問):針對醫學中心急診壅塞,病人等不到病床的現象,衛福部將如何改善?
 
邱文達答(以下簡稱答):衛福部的目標是希望在一年內將「48小時滯留率」(病人在急診室待超過48小時)減半,三年內歸零。
 
問:要在這麼短時間達成,衛福部有哪些具體作法?
 
答:衛福部有兩項政策工具,就像一把剪刀,一項是健保,另一項是醫院評鑑。我們明年就要把急診48小時滯留率列入醫院評鑑項目。一開始是試辦,未來會建立標準,譬如醫學中心的滯留率要降到多少才算通過。此外,病床周轉率與平均住院天數,都已納入評鑑項目。
 
問:落實分級轉診是解決急診室問題的重要手段,至今有成功案例嗎?
 
答:高屏地區就做得非常好。去年年底和急診醫學會合作實施分級轉診制度,成立27家基地醫院,共有183家醫院參與,涵蓋率達95.8%。其中,高雄長庚、高雄榮總和屏東的地區醫院合作,派醫學中心的醫師到地區醫院值班,讓病患對地區醫院有信心,成效良好。
 
分級轉診在偏遠地區實施得很成功,尤其解決了澎湖、金門急診問題。但在台北,去醫學中心就醫實在太方便了,不容易成功,所以還要設計一些誘因,譬如提高去醫學中心看病的自付額,但今年全民健康保險會沒過,這部分我們還會再努力。
 
問:但若要分級轉診,最核心問題還是其他中小型醫院可以負擔被轉診的角色。然而這幾年,中型醫院萎縮嚴重,民眾失去信心,救得回來嗎?
 
答:這幾年,地區醫院數量減少,可是台灣整體病床數並未減少,因為一些地區醫院轉型成區域醫院,有些則轉型為診所,這並不是好的情形。所以我們開始投入資源進入地區型醫院,像地區醫院若設24小時急診,一個月保障100萬到200萬元,希望他們聘請合適的醫師。而針對偏鄉,我們額外撥了8億元,希望地區醫院把急診提升到中度急救責任,目前這項計畫在離島、花蓮、台東、南投做得最好,也讓台大雲林分院從一般級醫院變成中度級後,又升到重度級。
 
問:今天是第一次聽到部長說,一年內要讓48小時滯留率減半。以台大醫院現在滯留率最高,可能成功嗎?
 
答:我相信會!也許24小時對目前的台灣而言太過困難,但48小時絕對是有辦法做到的。                       
急診室的問題很複雜,不可能全丟給醫院自己去解決。除了要讓醫院提高病床管理效率之外,還包含院前的分流、落實分級轉診及民眾宣導,多管齊下、獎懲並行,衛福部會竭盡所能達成目標。 

(整理.吳沛璇)

 

今周刊

 

今周刊

▲《今周刊》繼776期「消失的醫生」、855期「消失的護士」,持續探討台灣醫療崩壞危機,期能喚醒社會關注。

延伸閱讀

惡性循環 重症病患只能卡在急診室

2015-04-16

等不到病床的真相(摘)

2014-09-04

落實分級轉診 讓急診室不再淪為難民營

2014-09-04

化療病人發高燒,我卻只能找推床幫她挪到走廊上……

2014-09-04

醫護人力嚴重流失 急診病患等不到床

2013-10-09