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解套關鍵》立意良善的政策 為何好醫生反被懲罰? 平息醫界反彈 政府最該做的三件事

解套關鍵》立意良善的政策  為何好醫生反被懲罰? 平息醫界反彈  政府最該做的三件事
DRG分類應更精緻,別讓大醫院裡的重症醫師吃虧。圖中為振興醫院心臟醫學中心主任魏崢。

林思宇

焦點新聞

攝影/吳東岳

1025期

2016-08-11 10:10

現有全面上路的DRG版本問題多多,醫界的反彈不是沒有道理,如何對症下藥,找出各方可以接受的最大公約數,才能創造民眾、醫界、健保三贏。

沒有一個支付制度是完美的,一定有人得到好處,有人得到壞處,DRG一開始做沒問題,是因為導入的項目都是單純的處置,但現在要把必須經過繁複檢查的疾病納入簡單分類,就會困難重重。」台灣心胸外醫學會祕書長、台大醫院心臟外科醫師黃書健點出DRG的爭議重點。

在醫界反彈之下,全面實施DRG被迫喊卡,檢視醫界反彈的理由,不是沒有道理。

如果說,在提高醫療效率,控制醫療支出考量下,因應健保財務未來可能的困境,DRG全面上路勢在必行,則針對醫界不滿的各種問題進行調整,有其必要。制度盡量完善,才能避免醫療走向崩壞的那一天。

健保署推行DRG的理由,是要讓醫療品質更好,獎勵好醫師,但現實卻是薪水相較各醫院相對低、醫術卻受到肯定的台大醫師都受不了,到底問題出在哪裡?

 

解方1給付分更細 別讓重症醫師「做一個賠一個」


嘉義長庚醫院院長蔡熒煌一語道破,DRG原本的用意是運用在醫院管理上,但台灣的DRG疾病分類不夠細緻,導致真正救人的醫院虧損。

從各家醫學中心財務預估資料來看,賠最多的疾病是肺炎,按健保署規畫,肺炎只分成少數幾個DRG支付項目,讓內科醫師直跳腳,連外科醫師也看不下去;黃書健就說,肺炎疾病嚴重程度差很大,可能在門診治療就好,但嚴重的就得進加護病房,疾病分類無法凸顯差異。

就健保署所分出的肺炎DRG項目來看,每組上限與下限點數差距可能超過五倍。黃書健分析,組內差異太大,表示根本不適合歸類成同一支DRG給付項目。另一個內科疾病「心臟衰竭」也遇到相同問題,同一種疾病,但嚴重程度差異很大。

台大醫院小兒部主任黃立民也說,小兒敗血症的治療指引,抗生素須打七天,但DRG給付卻只夠住三天,「這不是為難看重症的醫師嗎?」

還未導入DRG的科別憂心忡忡,已經做的也很有意見,最早全面導入的婦產科更是叫苦連天。婦產科醫學會前理事長謝卿宏舉例,DRG支付項目代號「三五六 ○一」,其中包含最簡單、只要花十分鐘的陰道後壁修補、要花兩小時的尿失禁手術,和更困難的骨盆重建,實際花費從兩萬到七萬點;但DRG定額是五萬多點,「在醫學中心做困難手術的醫師,等於做一個賠一個,壓力非常大。」

當同樣額度的給付,處理的疾病嚴重度卻差很大時,黃書健分析,「輕症一定賺到,重症就虧了」。心臟外科權威、振興醫院心臟醫學中心主任魏崢更警告,可能衍生出後遺症,「可能病人原本不需要住院,醫院為了賺錢,就把這些輕症病人收去住院。」

黃書健建議,無法分類就不要分類,很多數據要重新計算,以免有醫院因為要多拿點數,而把疾病報得嚴重一點,也就是大家擔心的「up coding」 (疾病編碼往上報一級)問題。

此外,台大醫院常見病人入院原因為泌尿道感染,聽起來單純,但原因可能是輸尿管阻塞,阻塞原因可能是結石或癌症,這兩者花費就差很大。因此,蔡熒煌呼籲,健保署設計DRG支付分類時,應該要用真實的數據去分析,納入年齡、合併症等各項因素,尤其是重症計算更要嚴謹。

對此,健保署醫管組組長龐一鳴回應,盼專科醫學會提出具體的數據與建議,都可以調整。

 

解方2支付不打折 才有實質激勵效果


DRG爭議要有解,醫界與健保署應再溝通,以免出現病患變成人球的窘況。(攝影/吳東岳) 


就DRG制度而言,超過定額的病人會落在C區,而C區的支付方式,現行是超過定額部分打八折。健保署規畫,未來全面上路後將分兩種情況:若重症或病情複雜起因非醫院疏失,整筆費用可核實申報,以此回應醫界質疑「懲罰重症醫師」。但醫界仍然擔心,蔡熒煌指出,健保署並未詳細說明認定標準,若認定過嚴,醫院負擔仍很重。

落在C區另一種支付方式是,若是醫院疏失,超過定額部分維持打八折支付,也被醫界認為值得商榷。蔡熒煌認為,有些疾病是否是醫院疏失,很難認定,譬如患者住院時突然發生感染,健保署可能認為是醫院疏失,但這可能是探病的家屬帶進病房的病毒,而患者由於免疫力不好,一點點病毒就感染了,這帳算誰的?

身為醫院管理者,蔡熒煌指出,健保總額制度下有浮動點值,健保給付的點數再乘以點值,才是醫院實拿的錢。以現在浮動點值○.八到○.九來計算,醫院向健保申請一元,實際拿到○.八到○.九元,這是考量健保財務負擔而不得不的作法;但若超過定額部分打八折,等於醫院實際拿到手的可能是七二折或是六四折,實施DRG怎會有誘因?

蔡熒煌建議,全面實施DRG的配套,應要保障健保點值回歸到一點值一元,才有真正的激勵效果。此外,目前健保署總額費用中有一筆「品質專款」,實施DRG的初衷就是要提高品質,可以把這筆經費放進DRG中,或許可以提高醫界接受DRG的意願。

這次DRG爭議,更顯示出長期以來健保署與醫界的對立問題。「DRG實施後所得到的各種數字,都沒有資料來進一步說明怎麼來的。」醫勞盟智庫成員武執中點出問題。

 

解方3須有效溝通 不再各說各話 應以互信為上


從一○年開始實施就和健保署拉鋸的謝卿宏,更是心灰意冷。他說,制度設計不良,已經多次溝通無效,數據都在健保署手上,即使是健保署自己公布的數據,醫界也不知真假。

第一線醫師最清楚,哪些處置困難、哪些簡單,但健保署卻似乎比較相信自己的大數據。在一次聚會上,台大肝臟移植名醫李伯皇一聽到移植手術納入DRG,表情相當驚訝,馬上狂翻說明資料,果然後面寫著「臟器移植併發症及後續住院」才排除疑惑,忍不住感嘆:「怎麼會這樣?」

對此,健保署醫管組組長龐一鳴解釋,因為第一次移植手術預期性高且單純;但肝臟移植權威胡瑞恆反駁說,移植手術不是一般的單純手術,差異性大、不可預測性高,單單B型肝炎和C型肝炎病患就差一百萬元的花費。的確,有人移植手術完畢就沒事,但也有人住院一、二個月才復元,甚至不斷進出加護病房,若放在現行DRG,一定會賠錢。

由於健保署對外說明資料是寫「臟器移植」跳出DRG(指不受DRG給付限制),讓外界以為移植手術全部跳出,但實際上第一次手術並未跳出。這點就看出健保署溝通誠意不足,絕非推動政策應有的態度。

此外,健保署對外說明,辦了多少公聽會,找了多少學會溝通,形塑出「這是大家講好的版本」的印象;但詢問多位台大醫院身兼醫學會理事長、祕書長,或是醫院主管職務的權威醫師,幾乎異口同聲說「沒有」參與DRG討論。也有人明講,健保署只有「說明」,沒有「溝通」,都凸顯健保署溝通不足的問題。

健保署人員則喊冤,都有發公文找開會,但因名醫們太忙,開會都無法到,有時來開會的人又不夠了解醫務,導致誤會。

醫界反映,大數據在健保署手上,想公布什麼,如何解讀,都是健保署說了算,根本不知道如何相信。這樣的狀況,就連醫療改革基金會也看不下去,呼籲衛福部,應該要盡速公布DRG第一、二階段實施結果,並到由消費者與醫界代表組成的全民健康保險會提出專案報告;同時公布過去與醫界協商的會議紀錄,整理出修正建議,促進良性對話。

健保實施迄今超過二十年,每次制度改革,都是希望改善現行缺失;想解決問題,就須開誠布公,各方凝聚出最大公約數。醫療資源珍貴,該如何走得更穩健?考驗大家的智慧。

 

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