當醫生就是要面對生老病死，其中最難的，當然是處理死亡。
年資一久，或許讓我在處理過程中熟練了些，但每回經歷，都還是不容易。例如，近期吳爺爺的經歷，就給我許多省思。
80歲胰臟癌爺爺「找不到血管打針」醫心痛：他要挨針到人生最後一天？
吳爺爺高齡80歲。在胰臟癌的折磨下，食慾不振、身心狀況差，家屬送他來住院。
一入院，吳爺爺的兒子就不停要求打營養針，又問：「以前醫生幫我爸放過膽管支架。這回，可以再放一次嗎？」
歷經一連串檢查後，我們初步研判沒有中風，應該是因為癌細胞塞住了消化系統後導致的食慾不振。
如此一來，就不是支架或營養針能解決的問題，這些安排甚至還可能反倒為身體帶來負擔。所以，我們持續安排不同科別的醫師來看吳爺爺，期望能解決癌細胞塞住消化系統，並進一步引起黃疸的問題。
但吳爺爺的兒女們對這些檢驗都不在意。他們也理解父親已經進入生命末期，可是，在行動上，還是不停地要求透過打營養針來延續父親的生命。
我終於忍不住對他們說：「你爸爸目前的狀況，是身上找不到可以打針的血管了。就算勉強打進去，身體也沒辦法吸收營養。你們真的要讓他挨針，挨到人生最後一天嗎？」
「我就快死了」不想再打針吃藥、拒搶救，求子女「我要順其自然地走」
躺在床上的吳爺爺搶先開口：「我不想再打針、吃藥了。」
他轉頭看看兒女們：「我就快死了。我知道的啊。」
吳爺爺的口氣很平靜，但兒女們都哭了。好長一段時間，誰都不說話。
於是，我深吸一口氣，再度站出來，當破冰的人：「爺爺啊，您想過您最後一程，要怎樣處理嗎？」
吳爺爺說：「我要穿我那套紫色的衣服。還有，請把我所有的西裝都燒給我。那些都是我最喜歡的衣服。」
他解釋：「以前我阿爸的後事辦完，我忍不住留下幾套他的西裝放在身邊，心想能當紀念。可是過了兩年，我還是把那幾套西裝再燒給他。我想，人走後，最終，東西都還是要處理掉的。現在輪到我了，我就先自己安排，幫孩子們省麻煩吧。」
吳爺爺看看孩子們，表情嚴肅起來：「其實人生走到今天，我心滿意足，沒有遺憾。你們都很孝順，千萬不要讓我被搶救喔。我要順其自然地走。」
子女想盡辦法延長爸爸生命，癌末翁「堅持簽放棄急救同意書」
那天，我帶著家屬走出病房。心想既然吳爺爺都這樣說了，那麼，是不是趁機簽署放棄急救同意書。
但我的建議，馬上被家屬們拒絕：「我們沒辦法，也沒有勇氣簽下這種同意書。醫生，你看是不是還有引流術或其他方法，可以嘗試延長我爸爸的生命呢？」
面對這個棘手問題，我思考好幾天後，還是決定帶著同意書回到病房內，看看是不是有機會，討論若真到緊急關卡，是否需要搶救的決定。
家屬們一明白我的企圖，就馬上對我使眼色，希望我快把同意書收起來。
反倒是癌末的吳爺爺說：「快拿給我吧，我要簽！」
吳爺爺轉頭問我：「醫生，我應該可以替自己簽，對吧？」
爺爺簽了，我也好好對他們一家人解釋：「就算是簽署了同意書，也不代表吳爺爺就會立刻死亡，或者醫療單位就不幫爺爺做任何處置了。該做的醫療，該處理的症狀，都還是會好好地進行。」
同意書的簽署，代表的是吳爺爺這位當事者對人生最終一程如何走，已經有了決定。
但吳爺爺的兒子明顯地不想討論這件事情。一出病房，就追著我問：「如果癌細胞一直長，又無法再放膽道支架，可以插引流管，把膽汁引流出來嗎？」
我內心嘆氣，但在家屬持續要求下，我們還是幫吳爺爺做體外引流，膽色素因此下降了一些。
「不舒服連睡都睡不好！」癌末翁動手拔掉引流管
可是，我隔天到病房，就聽很多人抱怨，吳爺爺的引流管拔掉了。
一問之下，發現是吳爺爺自己動手拔除。
我問吳爺爺：「要插上這管子，要花好多人力呢，您為什麼自己拔掉了？」
他說：「這個東西讓我身體不舒服啊，讓我連睡都睡不好。再說，我拔就拔了。現在我還活著啊。」
既然老人家這樣反映，我本想就不要堅持把管路再插回去了，但吳爺爺的孩子們堅持要再插，我們只好繼續幫老人家，再安排一次膽管引流術。
歷經好一番折騰後，才再度把引流管插回去。
執行這個治療前，我語重心長地對吳爺爺說：「坦白說，我們做這些事，是為了讓您延長生命，但我們放，您動手拔，這樣，就達不到醫療的效果和意義了。目前看來，醫療也不能夠再多做什麼，您又想家，那麼，這次放回引流管後就回家，好嗎？」
「回家後，也不需要擔心，因為我會請醫師和護理師定期到您家裡，有任何需求，都可以有人協助。您就好好地在家中享受人生最後的日子，好嗎？」
吳爺爺微笑，點頭。進一步要求我們把大多數的藥物都停了，只留下止痛藥等基本用藥，隔天辦理出院。
女兒氣喊「把他綁床上」醫反問：「爸爸活著」比「他活得開心」重要？
但2天後，我們馬上接到吳小姐的來電，明顯帶著怒氣：「我爸爸就是不聽話！他又把管子拔掉了！醫生，我想帶他去急診室，再插一次引流管。回家後，就把他四肢都綁在床上，讓他無法再動手拔管。」
我愣住了。第一時間，真不知道怎麼開口。
想了想後，我問：「對你來說，『爸爸還活著』，比『他活得開不開心』，還更重要，對嗎？」
吳小姐沉默，不回答。
我說：「若把你爸爸從清醒的狀態綁到昏迷，他人生最後的印象，會是身體癢不能抓，不舒服卻不能翻身，讓他無法動彈，只是因為我們不希望他動手拔引流管，這樣好嗎？」
說到最後，我有點不客氣地建議她，先請哥哥把她綁在床上一小時試試看。
終於，吳小姐嘆口氣：「好吧！我不送他去急診了。我會好好陪在他身邊，直到最後。」
很慶幸家屬能想通，讓吳爺爺能如他期盼的，在家中好好地走了。
我知道兒女們捨不得老父親，可是若「捨不得」變成「綑綁」，就如同怕所愛的人一離開我們身旁，會遭遇危險，於是提早砍掉他的雙腳那樣毫無道理啊。
人生的畢業典禮，放手不容易
乃菁醫師的溫柔叮嚀 ：
1.照顧年邁父母的最後一關，就是要面對死亡關卡。但沒有人在這個關鍵時刻能毫無情緒地全然放手，讓老父老母離世。
特別是當老人家的心願是想在家中嚥下最後一口氣時，為人兒女要處理的情感和醫療問題，更是困難。
因此，我們可以多給照顧者支持。要知道無論如何做，善終是每一個人的心願，卻也是最難達成的目標。
2.在宅善終雖然困難，但在醫療團隊的協助下，的確是有可能的。若有這樣的想法，可以提早和醫療人員討論，也能因為有專業人員的介入，而提早整合家人間的意見。
3.身為被照顧的老父母們，也可以盡力幫助自己在生命末期，以想要的方式獲得照顧，同時幫助家人們，處理自己的人生大事，例如預立醫囑（Advance Care Planning，簡稱ACP）就是一個好方法。
可以向醫療單位諮詢後，設立預立醫囑。透過文字記錄，寫明在哪些情況下，願意或不願意插鼻胃管，關鍵時刻是否要使用點滴，或其他不同程度的急救方式等等。
4.預立醫囑可以幫助我們先行思考和決定，避免將這些決定都一股腦地丟給其他家人來面對。
也請大家都理解孩子們面對家中長輩離世，已有太多驚慌，若還需要在短期內給出決定，讓醫療團隊執行，的確可能會有不盡如人意之處。
5.家有高齡長輩的孩子們，為避免將來的驚慌失措和為處置不當而懊悔，可以盡早與長輩們談談如何面對死亡的議題。而一旦理解他們的想法後，應該秉持尊重的心意，盡力達成。
畢竟人生有限，活著的時候如何相處，才是關鍵。希望我們透過對死亡的討論，能更珍惜活著時彼此相處的時光。
6.人不只是有呼吸等基本生理徵狀，才代表活著。現代人愈來愈重視生活品質，因此即使大家面對死亡，難免恐懼，但也都期望如果活著就要有尊嚴，才代表活得像個人。
因此，為人兒女者，無論再如何不捨，都要懂得放手。別讓我們想挽留父母的私心，讓他們因此承受過多不必要的醫療而受苦了。
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作者簡介_陳乃菁醫師‧副教授
陳乃菁診所院長
高雄長庚神經內科主治醫師、前智能與老化中心主任
高雄第一個失智共照中心「高雄失智共同照護中心-長庚」執行長
《康健》雜誌、ĀnkěCare創新照顧、願景工程基金會、《人間福報》專欄作家
本文摘自寶瓶文化《照顧父母，最難的不是照顧：25個最常遇見的掙扎與糾葛（暢銷經典版）》
