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新制重大疾病險 投保攻略大公開

新制重大疾病險 投保攻略大公開

歐陽善玲

健康

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996期

2016-01-21 11:47

新的一年開始,若想要購買重大疾病險,須特別留意投保的是「甲型」或「乙型」商品;金管會針對重大疾病項目及定義修正,二○一六年起,為避免理賠申請橫生枝節,或因籌措醫療費而耽誤治療黃金期,投保前一定要看仔細。

你有投保重大疾病險嗎?自二○一六年起,只要涉及七項重大疾病項目的個人及團體保險,未來都將適用新定義。新制上路,以後買到的重大疾病險,理賠內容將會與過去「很不一樣」;除部分重大疾病項目名稱調整外,最大差異,在保險理賠時,將有「輕」、「重」等級不同。

 

理賠

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理賠

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昔日舊制爭議  多是理賠難認定

 

「過去,重大疾病險理賠爭議,不少來自認定問題,其中又以心肌梗塞,及腦中風最常見。像心肌梗塞理賠,必須診斷同時具備三項條件,包括有胸痛症狀、最近心電圖異常變化,及心肌酶異常增高。」磊山保經通路長林世德直言,這不就是要患者發病時,身邊剛好有儀器,且能立即做心電圖檢查;若先服藥處理,就很難有異常檢測圖,常造成理賠困難。


「還有,舊制定義的慢性腎衰竭,是指『兩個』腎臟,必須接受『定期』透析治療;若是只有一個腎臟進行治療,就無法理賠。而何謂定期,在實務上也常有爭論,這次修正就將兩個腎臟改為『腎臟』,定期改為『長期且規則』。」林世德說。


事實上,自重大疾病保險商品引進國內後,已超過二十五年未曾修改過定義。隨著醫療技術進步,治癒率及存活率提升,金管會參考國外重疾定義,以符合目前醫療實務用語,讓項目及定義更明確,避免理賠爭議;「保險業統一標準,對民眾未來申請理賠,也更有保障依據,可降低模糊、混淆空間。」富邦人壽財務精算處副總經理廖運宏指出。


其中,將重大疾病分級給付,以過去重大疾病定義,歸類為重度,另設計輕度疾病定義,可讓早期(輕度)重大疾病患者,也能獲得保障。


廖運宏舉例,像心肌梗塞部分,舊版重疾條款一定要有胸痛、心電圖異常,及心肌酶異常增高,但依目前醫療技術,若先投藥處理,便很難有心電圖異常檢測圖,之後都必須透過其他病歷佐證,及第二、第三專業醫師協助判讀;「新制上路後,不論輕度或重度急性心肌梗塞,三項條件中只需要符合其中兩項就可理賠,而重度還須另一項檢查報告『發病九十天(含)後,經心臟影像檢查證實,左心室功能射出分率低於五○%』,新版修訂後,將可降低這部分爭議。」


因此簡單講,這次「重大疾病項目及定義」修正,目的在更清楚地定義重疾。「四項重大疾病中,包括心肌梗塞、癌症、腦中風與癱瘓,區分為輕、重度等級。另三項重大疾病,則是配合醫療實務進行調整,像是冠狀動脈繞道手術將理賠定義,自現行『須心導管檢查並接受冠狀動脈繞道手術』,修正為『接受冠狀動脈繞道手術』;慢性腎衰竭,則調整為『末期腎病變』;而重大器官移植手術,則新增造血幹細胞移植。」國泰人壽副總經理吳俊宏補充。


他指出,新制重大疾病險不但符合時代變遷,理賠認定標準也更明確;未來民眾在投保時,有四點要特別注意。「第一、確認所投保的重大疾病險類型;第二、癌症將分輕、重度,保障範圍要看清楚;第三、造血幹細胞移植僅限異體移植,自體移植不理賠;第四、發生有進程的重大疾病時,要注意保險金理賠範圍。」

 

保險因應新制  類型區分甲乙型

 

「新制將原七項重大疾病中的四項(新制名稱:急性心肌梗塞、癌症、腦中風後殘障、癱瘓),再區分為『重度』及『輕度』兩等級,未來保險商品設計方式,就會因保障範圍不同,而區分為『甲型』與『乙型』兩種。」中國人壽行銷企畫部協理許鴻儒解釋。


他表示,「甲型」是針對上述四項重大疾病項目,提供定義達「重度」等級的重大疾病保障;而「乙型」重大疾病險,則是同時包含「重度」及「輕度」定義,民眾購買新制重大疾病險時,一定要特別留意保單條款中,對重大疾病的定義標準,確認自己投保的是「甲型」或「乙型」商品。


舉例來說,購買重大疾病「甲型」險種,一旦發生「腦中風後殘障」輕度等級定義,即肌力評估標準為三分(以一到五分計,分數愈低代表殘障程度愈嚴重),仍無法獲得理賠,須達到「重度」等級定義,才算在保障範圍內;但若是投保「乙型」,則不論是輕、重度皆能獲得理賠。

 

癌症有分輕重  保障範圍看仔細

 

「新制將癌症險分為輕、重度,許多常見的第一期癌症,因治癒率高,存活率提升,就算經醫師確診罹癌,投保的若不是輕、重等級都涵蓋的「乙型」險種,未來也不能理賠。」南山人壽商品部副總經理陳維新表示,過去重大疾病險意義,在提供被保險人死亡前有一筆錢可使用。但醫療技術進步,癌症險理賠規定也不再是「不分輕重、統統都賠」,而是依據定義,輕型等級以減額給付方式理賠。


陳維新舉例,輕度癌症定義,包括第一期乳癌、第一期前列腺癌、第一期子宮頸癌等十項癌症保障,但不包含原位癌等三項除外項目;而重度癌症,則是以除外方式(保險不理賠項目),提供輕度癌症定義,及三項除外癌症以外的癌症保障。因此,投保乙型(輕度加重度)理賠範圍較廣,理賠金額約在一○%至二○%;投保甲型(重度),除外項目包含輕度癌症共十三項,理賠門檻相對較高。


「值得提醒的是,有進程的重大疾病,各家保險金理賠範圍可能不同,投保時一定要問明白。」吳俊宏解釋,以國泰人壽為例,若罹患的重度重大疾病,為輕度重大疾病的演進,那麼投保乙型重大疾病險,就能一併領取輕、重度保險金。也就是,若經初次診斷,確診罹患第二期乳癌,因第一期乳癌也是十項輕度癌症之一,被保險人就能同時獲得輕、重度的重大疾病險理賠。但因各家規定不同,建議投保時最好先釐清。

 

精算投保額度  可先保家族病史

 

最後,選擇保險類型仍應考量自己的狀況,選擇適合的保障範圍與額度。「例如,有相關家族病史或風險時,就應為自身建構較高的重大疾病保障,並留意保險等待期間規定,仔細審閱保單條款。」廖運宏提醒。


吳俊宏則指出,現在市面上綜合型保險商品種類多元,像特定傷病險(如:肝硬化、帕金森氏症、紅斑性狼瘡等)、終身醫療險,可能包含重大疾病項目;未來,在投保類似商品時,也應注意其涵蓋範圍。「很多重大疾病險,會同時加入特定傷病,讓一般人有項目多等於保障多的錯覺;若要真正提升保障完整度,應針對特別著重的保障補強,將多餘預算放在其他險種,才能達到較佳效果。」

 

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